Лучший гайд по витамину D

🔹 Что такое витамин D?

Витамин D — это стероидоподобный прогормон, а не просто витамин.

• Синтезируется в коже из холестерина под действием ультрафиолета B (UVB).

• Затем проходит двойную активацию: в печени → в почках.

• Работает через ядерный рецептор VDR, как гормоны щитовидки и надпочечников.

• Влияет на гомеостаз кальция, иммунитет, настроение, репродукцию и более 900 генов.

🔹 D2 и D3 — в чём разница?

Ну и как бы пациенты вроде все должны пить витамишку Д3, но веганы не очень хотят есть растительные витамишки, потому им мы предлагаем Д2

☀️ СИНТЕЗ В КОЖЕ: КАК ИЗ ХОЛЕСТЕРИНА ПОЛУЧАЕТСЯ D31.

Предшественник — 7-дегидрохолестерин

• Находится в эпидермисе, особенно в слоях stratum basale и spinosum.

• Под действием UVB (290–315 нм) превращается в превитамин D3, а затем самопроизвольно — в D3 (холекальциферол).

• Не требует ферментов — чистая фотохимия.

Провитамины D2 и D3 - имеют в кольце В две двойные связи. При воздействии света в процессе фотохимической реакции происходит расщепление кольца

2. Что такое UVB и когда он бывает?

🔸 UVB блокируется:

• стеклом;

• облаками (до 90%);

• одеждой;

• меланином в коже;

• углом солнца (зимой — практически полностью).

🔸 Простой тест:

Если твоя тень длиннее роста — UVB нет. Синтеза нет.

3. Факторы, влияющие на синтез D3 в коже

🧬 Что происходит после синтеза в коже?

1. D3 (холекальциферол) → поступает в кровь.
2. Связывается с витамин-D-связывающим белком (DBP).
3. Доставляется в печень, где превращается в 25(OH)D — это и есть форма, которую мы измеряем в анализах.

❗ Даже при тяжёлом дефиците D3, кальцитриол может быть нормальным — потому что ПТГ стимулирует его синтез из последних остатков кальцидиола.

По сомнительной информации считается, что 30 минут на солнце могут синтезировать до 10 000 МЕ Д3, что ОЧЕНЬ МНОГО, то есть если 3 месяца на солнышке мы должны смочь добавить 100 нмоль/л к уровню витамина Д3, то есть сделать уровень витамина Д3 оптимальным

Табличка по дефицитам витамина D

Однако витамин D еще можно получить с пищей

🔹 1. Где всасывается витамин D?

Место: тонкий кишечник, преимущественно двенадцатиперстная и тощая кишка.

Форма: витамин D поступает как жирорастворимое вещество в составе:

• пищи (яйца, печень, жирная рыба),
• масляных капель,
• микрокапсул,
• хиломикронов из кожи,
• или добавок.

🔹 2. Условия, необходимые для всасывания

Витамин D — гидрофобная молекула, и не может просто так раствориться в кишечном содержимом. Чтобы он усвоился, нужно пройти несколько ключевых этапов:

📌 Этап 1: Эмульгирование

Как это работает:

• Жир из пищи или добавки стимулирует выработку желчи из печени и секрецию липаз из поджелудочной.
• Желчные кислоты эмульгируют жиры: разбивают большие капли на мельчайшие жировые микрокапли, увеличивая их площадь для ферментативного действия.

Биохимия:

• Желчные кислоты — это амфифильные молекулы, производные холестерина:
• Первичные: холевая и хенодезоксихолевая кислоты
• Конъюгируются с глицином или таурином в печени.
• Ключевой фермент синтеза: CYP7A1 (7α-гидроксилаза).
• Они активируют формирование мицелл — критически важный этап.

📌 Этап 2: Образование мицелл

Что такое мицелла:

• Это шарообразная структура, в которой внутри — жирорастворимые молекулы (витамин D, холестерин, жирные кислоты), а снаружи — гидрофильные хвосты желчных кислот.
• Мицеллы — единственная форма, в которой витамин D может подойти к мембране энтероцита

📌 Этап 3: Всасывание в энтероцит

Пути проникновения:

– Пассивная диффузия — основной путь.

• D просто проходит через липидную мембрану энтероцита, находясь внутри мицеллы.

– Через рецепторы:

• SR-B1 (Scavenger Receptor class B type 1) — участвует в транспорте холестерина и витамина D.

⚠️ При воспалении кишечника (болезнь Крона, целиакия, СИБР) → экспрессия SR-B1 может снижаться → ↓ всасывания D.

📌 Этап 4: Транспорт внутри энтероцита

Витамин D внутри клетки не циркулирует сам по себе. Он инкапсулируется в хиломикрон — это транспортный пузырёк, липопротеин очень низкой плотности.

Биохимия сборки хиломикрона:

• В ЭПР энтероцита витамин D объединяется с:
• триглицеридами,
• фосфолипидами,
• холестерином,
• апопротеином B-48 (ApoB-48).

Ключевой фермент: MTP — microsomal triglyceride transfer protein.

📌 Этап 5: Путь через лимфатическую систему

• Хиломикроны слишком большие для попадания в кровь напрямую.
• Они идут в лактеалы (лимфатические капилляры) → грудной лимфатический проток → левая подключичная вена → системный кровоток.

💡 Поэтому витамин D, как и жиры, всасывается в лимфу, а не в воротную вену.

📌 Этап 6: Что происходит в крови?

→ Хиломикроны циркулируют в крови.

→ Под действием липопротеинлипазы (LPL):

• Триглицериды гидролизуются,
• Остаётся остаток хиломикрона, содержащий жирорастворимые витамины (в т.ч. D).

→ Эти остатки захватываются печенью через рецепторы к ApoE.

📌 Этап 7: Поступление в печень

В печени витамин D:

• Связывается с DBP (vitamin D-binding protein),
• Гидроксилируется в 25(OH)D под действием CYP2R1 (25-гидроксилаза).

Причины нарушения всасывания витамина D

💡 Итог: чтобы витамин D усвоился, нужно:

• Наличие жира в пище → стимуляция желчи.
• Желчные кислоты → образование мицелл.
• Здоровый кишечник и нормальная экспрессия SR-B1.
• Функциональная поджелудочная (липаза).
• Работающая лимфа.
• Целая печень, способная синтезировать 25(OH)D.

если что-то работает плохо – существует водорастворимая форма

🔹 Первый этап активации — печень:

– Витамин D3 (или D2), поступивший с кожи или кишечника, доставляется в печень, в основном в составе остатка хиломикрона или в связанном с DBP (vitamin D-binding protein) виде.

🧪 Фермент:

• CYP2R1 — печёночная 25-гидроксилаза.
• Превращает D3 → 25(OH)D (кальцидиол). с Mg²⁺

💡 Ключевые факты:

• Это НЕ активная форма, но именно она — основной циркулирующий пул, с периодом полураспада 2–3 недели.
• Никакой строгой регуляции нет: печень гидроксилирует всегда, если может.

⚠️ Причины нарушения активации в печени:

• 25(OH)D поступает в проксимальные канальцы нефрона.
• Здесь под действием CYP27B1 (1α-гидроксилаза) с Mg²⁺ он превращается в 1,25(OH)₂D (кальцитриол) — активную форму, гормон.

🧬 Регуляция фермента CYP27B1:

Действует через ядерный рецептор VDR, влияя на транскрипцию генов:

• ↑ TRPV6 (канал для кальция в кишечнике),
• ↑ остеокальцин
• ↑ NaPi-IIb (канал фосфата),
• ↓ продукцию ПТГ в паращитовидной железе.

Затем инактивируется в печени и почках под действием CYP24A1 → превращается в 24,25(OH)₂D → выведение.

🧬 Что такое TRPV6 (Transient Receptor Potential Vanilloid 6)?

• Кальциевый канал, находящийся на апикальной мембране энтероцитов тонкого кишечника (особенно в двенадцатиперстной и тощей кишке).
• Отвечает за первичный активный транспорт Ca²⁺ из просвета кишечника в клетку.

⚙️ Как работает TRPV6

Витамин D (1,25(OH)₂D) → ↑ экспрессии TRPV6:

• Кальцитриол (активная форма витамина D) связывается с ядерным рецептором VDR
• VDR → ↑ транскрипцию TRPV6, а также:
• Calbindin-D9k (внутриклеточный транспортёр кальция)
• PMCA1b (насос, выталкивающий Ca²⁺ на базолатеральной мембране)
• → ↑ всасывания Ca⁺⁺ в кишечнике

🧬 Что такое NaPi-IIb?NaPi-IIb (SLC34A2):

• натрий-фосфатный котранспортер,
• расположен на апикальной мембране энтероцитов (в основном тонкой кишки),
• обеспечивает активный транспорт фосфата (PO₄³⁻) из просвета кишечника в клетку,
• работает в паре с Na⁺, за счёт градиента натрия.

⚙️ Как работает NaPi-IIb?

1. В просвете кишечника есть фосфат (из пищи — органический и неорганический).
2. На поверхности энтероцита — канал NaPi-IIb:

• Он захватывает 1 ион фосфата + 2 или 3 иона натрия (в зависимости от подвида).
• Использует электрохимический градиент Na⁺, созданный Na⁺/K⁺-АТФазой на базолатеральной мембране.

Фосфат транспортируется внутрь клетки → далее попадает в кровь.

🔬 Как витамин D подавляет секрецию ПТГ?

Механизм:

1. 1,25(OH)₂D (кальцитриол) проникает в клетки паращитовидной железы
2. Связывается с ядерным рецептором VDR (vitamin D receptor)
3. Комплекс 1,25D–VDR:

• ↓ экспрессию гена PTH (прямая транскрипционная репрессия)
• ↑ экспрессию CaSR (calcium-sensing receptor) → чувствительность к Ca²⁺ усиливается → ↓ синтеза и секреции ПТГ

🧬 Что такое ПТГ?

Паратиреоидный гормон (ПТГ / PTH):

• Секретируется паращитовидными железами,
• Является главным регулятором уровня кальция в крови,
• Секреция активируется при снижении Ca²⁺ в крови.

🔄 Основные эффекты ПТГ:

📉 Что происходит при D-дефиците?

🧠 Почему это важно:

• Даже если кальций в норме, повышенный ПТГ — маркер D-дефицита и скрытого разрушения костей.
• Это особенно важно у пожилых, у пациентов с ХБП, остеопенией, постменопаузальных женщин.
• Иногда уровень ПТГ помогает заподозрить D-дефицит, когда 25(OH)D граничный (например, 50–60 нмоль/л).

🧬 Как витамин Д влияет на остеокальцин?

Остеокальцин — это:

• синтезируется остеобластами (клетками, создающими костную ткань),
• является маркёром костеобразования,
• его экспрессия зависит от витамина D.

Остеокальцин синтезируется как неактивный белок:

• Затем он γ-карбоксилируется с помощью витамина K2:
• Это важно: только карбоксилированная форма может связывать кальций и встраиваться в кость

Роль в костях:

• Связывает и стабилизирует гидроксиапатит (Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂) в матриксе
• Участвует в минерализации кости

📊 Как остеокальцин влияет на организм?

ВЛИЯНИЕ К2 на эффекты витамина Д

Витамин K2 (менахинон, MK-n) — жирорастворимый витамин

🧪 Биохимическая функция K2:

Главная функция — участвует в γ-карбоксилировании белков, содержащих остатки глутаминовой кислоты (Glu) → превращая их в γ-карбоксиглутамат (Gla).

Это:

• даёт белкам возможность связывать Ca²⁺,
• без этого белки остаются неактивными и не работают как надо.

🔑 Ключевые белки, зависящие от K2:

💥 Связь с витамином D:

💬 Без K2, D3 будет «подгонять» производство белков, которые не смогут связывать кальций →

он пойдёт в мягкие ткани, а не в кость → риски кальциноза сосудов и камней.

🧠 Практические выводы:

1. K2 может быть полезен при приёме высоких доз D3 (>2000–4000 МЕ/сут).
2. Особенно у людей с:

• диабетом,
• атеросклерозом,
• ХБП,
• постменопаузальных женщин.

1. 🧬 Генетические полиморфизмы VDR

Некоторые SNP (одиночные мутации) в гене VDR влияют на:

• активность рецептора,
• его стабильность,
• эффективность связывания кальцитриола,
• экспрессию самих рецепторов.

Пациенты с этими полиморфизмами могут иметь нормальный или даже высокий уровень 25(OH)D, но ткани резистентны к его действию.

2. ⚠️ Недостаток магния

Магний — обязательный кофактор для:

• активации ферментов CYP2R1 и CYP27B1,
• связывания кальцитриола с VDR,
• нормальной работы рецептора на уровне транскрипции.

📌 Дефицит Mg = даже при нормальном 25(OH)D рецептор может не активироваться.

3. 📉 Недостаточная экспрессия VDRЭкспрессия рецепторов зависит от:

• уровня кальцитриола (положительная обратная связь),
• цинка и витамина A (регуляторы транскрипции),
• уровня воспаления (IL-6, TNFα подавляют экспрессию VDR),
• хронического стресса и кортизола.

4. 🧪 Нарушения транспорта

• DBP (vitamin D-binding protein) переносит витамин D в крови.
• При мутациях гена GC, кодирующего DBP, или при низком уровне альбумина, биодоступность кальцидиола может снижаться.
• То есть вроде D есть, но до тканей не доходит.

🦴 Подозрение на нарушения костного метаболизма:

• Остеопения / остеопороз
• Частые переломы (особенно у пожилых)
• Боль в костях / мышечная слабость
• Подозрение на рахит (у детей) или остеомаляцию (у взрослых)

📌 Витамин D регулирует всасывание кальция и фосфора, активацию остеокальцина, функцию остеобластов.

🧬 Вторичный гиперпаратиреоз (↑ ПТГ без почечной патологии):

• ↓ Ca²⁺ при нормальной функции почек → всегда исключай дефицит D как первопричину

🧠 Аутоиммунные заболевания и хронические воспалительные процессы:

• Рассеянный склероз
• Системная красная волчанка
• Ревматоидный артрит
• Болезнь Крона, язвенный колит

📌 Витамин D модулирует иммунный ответ через VDR-рецепторы на T и B-лимфоцитах.

💊 Прием препаратов, снижающих уровень витамина D:

• Глюкокортикоиды (преднизолон)
• Противоэпилептические средства (карбамазепин, фенитоин)
• Орлистат, холестирамин
• Антиретровирусные препараты

🧓 Уязвимые группы (даже без симптомов):

• Люди > 60 лет
• Пациенты с ожирением (↓ биодоступность из-за депонирования в жировой ткани)
• Темнокожие люди в северных широтах
• Пациенты с хроническими заболеваниями печени, почек или ЖКТ
• Веганы (низкое поступление D3)

🤰 Беременность и грудное вскармливание:

• Повышенные потребности у матери и плода
• Дефицит витамина D у матери связан с рисками преэклампсии, гестационного диабета и нарушений формирования скелета у плода

🎯 Контроль терапии:

• После назначения высоких доз D3
• У пациентов с ранее выявленным дефицитом — контроль через 3 месяца

📉 Гипокальциемия, гипофосфатемия неясного генеза:

• В рамках диагностики нарушений обмена кальция и фосфора
• Также оцениваются: Ca²⁺, PO₄³⁻, ПТГ, Mg, щелочная фосфатаза

👶 У детей:

• Если ребенок на грудном вскармливании без профилактики D
• При подозрении на рахит, задержку роста или деформации костей

Оценка статуса витамина D

🔬 Сдать анализ:

• 25(OH)D (кальцидиол) — единственный достоверный маркер статуса
• Измеряется в нмоль/л (или нг/мл)

Лечение дефицита витамина D

✅ Выбрать форму:

• Холекальциферол (D3) — предпочтительно
• Водорастворимый — при мальабсорбции
• Кальцитриол — при ХПН или гипопаратиреозе (по назначению врача)

🧴 Подобрать дозу:

💡 Можно использовать нагрузочную схему:

– 50 000 МЕ/нед. × 6–8 нед. (USA подход)

– Или суточные дозы, если есть ЖКТ-проблемы

🧲 Может быть полезно:

– Магний (200–400 мг/сут)

– При необходимости: К2 (MK-7 100–200 мкг/сут)

– При риске остеопении: добавить кальций (500–1000 мг/сут)

Мониторинг

📅 Контроль 25(OH)D:

– Через 12 недель от начала лечения

📉 При дефиците → пересчитать дозу

📈 При > 250 нмоль/л → снизить, оценить гиперкальциемию

👶 Дети до 1 года

• Причина: грудное молоко содержит крайне мало витамина D
• Рекомендация: 400 МЕ/сут
• Источник:

– American Academy of Pediatrics, 2008

– WHO 2023

– Минздрав РФ, Приказ №1130н (2021)

🧓 Пожилые люди ≥ 60 лет

• Причина: сниженный синтез в коже, малое пребывание на солнце, остеопороз
• Рекомендация: 800–2000 МЕ/сут
• Источник:

– Endocrine Society Clinical Guidelines, 2011

– European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis (ESCEO), 2019

– Cochrane Review, 2014 (Bischoff-Ferrari et al.) — снижение риска падений и переломов

🤰 Беременные и кормящие женщины

• Причина: повышенная потребность у матери и плода, риск дефицита
• Рекомендация: 600–2000 МЕ/сут (в зависимости от страны и риска)
• Источник:

– Institute of Medicine (IOM), 2011

– WHO guidelines

– Hollis et al., JBMR 2011

🧬 Люди с ожирением (BMI ≥ 30)

• Причина: депонирование витамина D в жировой ткани → ↓ биодоступность
• Рекомендация: дозы выше обычных (×1.5–2)
• Источник:

– Wortsman et al., Am J Clin Nutr, 2000

– Endocrine Society, 2011

🌍 Люди с ограниченным пребыванием на солнце

• Пожилые в домах престарелых, офисные сотрудники, религиозные ограничения в одежде
• Источник:

– Endocrine Society, 2011

– IOM 2011

– Минздрав РФ 2021

🧪 Люди с нарушением всасывания жиров или приёмом мешающих препаратов

• Целиакия, Крона, муковисцидоз, резекция кишечника
• Приём: орлистат, холестирамин, глюкокортикоиды, карбамазепин, фенитоин
• Источник:

– Endocrine Society, 2011

– IOM, 2011

🌑 Люди с тёмной кожей, живущие в северных широтах

• Меланин снижает синтез D в коже, особенно зимой
• Источник:

– IOM 2011

– Holick et al., JCEM 2011

❌ Не рекомендовано:

– Рутинное назначение витамина D здоровым людям без факторов риска

– Анализ на витамин D всем подряд (USPSTF, 2021; JAMA)

Масляные растворы витамина D3

• Примеры: Аквадетрим, Vigantol, Minisan
• Достоинства: высокая биодоступность при приёме с жирной пищей
• Минусы: зависимость от жиров в рационе

📚 IOM, 2011; Holick, NEJM, 2007

Капсулы и таблетки D3

• Форма: чаще всего гелевые капсулы с маслом
• Преимущества: стабильность, точная дозировка

📚 Endocrine Society, 2011

Водорастворимые формы D3 (эмульсии, микеллы)

• Пример: Аквадетрим (водный раствор с ПЭГ-400)
• Используются: у детей, пациентов с мальабсорбцией, панкреатитом

📚 Heaney RP, 2003: водные формы хуже всасываются у здоровых, но могут быть лучше при мальабсорбции

Пролекарства: кальцидиол (25(OH)D₃)

• Фармакология: не требует активации в печени
• Плюс: быстрее поднимает 25(OH)D
• Минус: дороже, используется при печёночной недостаточности

📚 Jetter et al., JCEM, 2014

📚 EFSA, 2022: разрешён как добавка в Европе (напр. Hydroxy D)

Активные формы: кальцитриол (1,25(OH)₂D₃), альфакальцидол

• Назначаются только врачом!
• Показания: ХПН, гипопаратиреоз
• Опасность: высокий риск гиперкальциемии

📚 KDIGO CKD-MBD Guidelines, 2017

🚫 НЕЭФФЕКТИВНЫЕ или НЕНУЖНЫЕ ФОРМЫ