Грудная клетка (thorax) — это часть туловища, расположенная между шеей и животом. Она имеет важное значение в защите жизненно важных органов (сердца, легких) и участвует в процессах дыхания.

ГРАНИЦЫ И ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ ГРУДИ:

Верхняя граница: проходит по верхним краям рукоятки грудины и ключицы, а также горизонтально через остистый отросток VII шейного позвонка.

Нижняя граница: проходит от мечевидного отростка грудины косо вниз по реберным дугам и далее по линии от XII ребра к остистому отростку XII грудного позвонка.

Внешние ориентиры:

• Костные образования: ключица, грудина, ребра, реберная дуга, остистые отростки позвонков, лопатки.
• Яремная вырезка (incisura jugularis).
• Подгрудинный угол (angulus infrasternalis).
• Межреберья (spatia intercostales).
• Сосок молочной железы (papilla mammaria).
• Сердечный толчок.

Проекция органов грудной полости на грудную стенку определяется с использованием условных линий: передняя срединная, грудинная, окологрудинная, среднеключичная, передняя, средняя и задняя подмышечные, лопаточная, околопозвоночная, задняя срединная.

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ:

Грудная клетка делится на несколько областей:

Предгрудинная область (regio presternalis)

• Кожа
• Жировые отложения (поверхностные вены)
• Поверхностная фасция
• Собственная фасция
• Грудина

Грудная область (regio mammaria)

Ограничена ключицей сверху, VI ребром снизу, краем грудины медиально и средней подмышечной линией латерально.

• Кожа
• Жировые отложения (включают передние и латеральные ветви межреберных нервов, поверхностные вены)
• Поверхностная фасция (формирует влагалище для молочной железы)
• Грудная фасция
• Большая грудная мышца
• Ключично-грудная фасция
• Малая грудная мышца
• Ребра и межреберные мышцы

Подгрудная область (regio inframammaria)

Ограничена VI ребром сверху, реберной дугой снизу, краем грудины медиально и средней подмышечной линией латерально.

• Кожа
• Жировая клетчатка
• Поверхностная фасция
• Грудная фасция
• Брюшная часть большой грудной мышцы
• Передняя зубчатая мышца
• Наружная косая мышца живота
• Ребра и межреберные мышцы

Лопаточная область (regio scapularis)

• Кожа
• Жировая клетчатка
• Поверхностная фасция
• Собственная фасция (покрывает широчайшую мышцу спины)
• Широчайшая мышца спины
• Передняя зубчатая мышца
• Ребра и межреберные мышцы

Подлопаточная область (regio infrascapularis)

Ограничена линией, проведенной через нижний угол лопатки сверху, XII ребром снизу, околопозвоночной линией медиально и средней подмышечной линией латерально.

Позвоночная область (regio vertebralis)

• Кожа
• Жировая клетчатка
• Поверхностная фасция
• Собственная фасция
• Поверхностные мышцы спины (трапециевидная, ромбовидная)
• Пояснично-грудная фасция
• Глубокие мышцы спины

ТОПОГРАФИЯ МЕЖРЕБЕРНЫХ ПРОМЕЖУТКОВ:

Межреберье (spatium intercostale) — пространство между соседними ребрами, включающее межреберные мышцы, сосуды и нервы.

• Наружные межреберные мышцы (mm. intercostales externi) идут сверху вниз и кпереди, обеспечивают вдох.
• Внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interni) идут снизу вверх и кзади, обеспечивают выдох.
• Межреберный сосудисто-нервный пучок: вена, артерия, нерв (расположены в борозде ребра, в порядке VAN: vein - artery - nerve).

ГРУДНАЯ КЛЕТКА УЧАСТВУЕТ В ДЫХАНИИ ЗА СЧЕТ:

• Сокращения межреберных мышц
• Движения диафрагмы
• Изменения внутриплеврального давления

Мышцы грудной клетки

Поверхностные:

• m. pectoralis major (большая грудная)
• m. pectoralis minor (малая грудная)
• m. subclavius (подключичная)
• m. serratus anterior (передняя зубчатая)

Глубокие:

• mm. intercostales externi (наружные межреберные)
• mm. intercostales interni (внутренние межреберные)
• mm. intercostales intimi (глубокие межреберные)
• m. transversus thoracis (поперечная мышца груди)

Диафрагма (diaphragma, m. phrenicus) — мышечно-сухожильная перегородка, отделяющая грудную полость от брюшной. Она участвует в дыхании, изменяя объем грудной клетки.

Части диафрагмы:

1. Сухожильный центр (centrum tendineum) — центральная часть, к которой крепятся мышечные волокна. Включает правый и левый купол, а также сердечное вдавление.
2. Мышечная часть — состоит из трех отделов:

• Грудинная часть (pars sternalis) начинается от мечевидного отростка грудины.
• Реберная часть (pars costalis) начинается от VII-XII ребер.
• Поясничная часть (pars lumbalis) представлена правой и левой ножками (crus dextrum et sinistrum), которые прикрепляются к поясничным позвонкам и участвуют в образовании аортального и пищеводного отверстий.

Отверстия диафрагмы:

• Аортальное (hiatus aorticus) на уровне Th12 — проходит аорта и грудной лимфатический проток.
• Пищеводное (hiatus esophageus) на уровне Th10 — проходит пищевод и блуждающие нервы.
• Отверстие нижней полой вены (foramen v. cavae) на уровне Th8 — проходит нижняя полая вена.

Слабые места:

• Грудино-реберный треугольник (trigonum sternocostale) — возможен выход грыжи.
• Пояснично-реберный треугольник (trigonum lumbocostale) — место возможного грыжевого выпячивания.

Кровоснабжение:

• Верхние диафрагмальные артерии (aa. phrenicae superiores) от грудной аорты.
• Нижние диафрагмальные артерии (aa. phrenicae inferiores) от брюшной аорты.
• Перикардодиафрагмальная артерия (a. pericardiacophrenica) от внутренней грудной артерии.

Иннервация:

• Диафрагмальный нерв (n. phrenicus) от шейного сплетения (C3-C5).
• Ветви 6 нижних межреберных нервов.

Молочная железа (mamma) — парный орган, расположенный на передней грудной стенке между III и VI ребрами.

Строение молочной железы:

• Окружена поверхностной фасцией.
• Между железой и фасцией расположена рыхлая клетчатка (ретромаммарное пространство).
• Состоит из 15–20 долек (lobi mammae), между которыми соединительная ткань.
• Каждая долька имеет выводной млечный проток (ductus lactiferus), который открывается на соске.
• В области соска расположено околососковое кружево (areola mammae).
• Внутри ареолы находятся млечные синусы (sinus lactiferi).

Кровоснабжение:

1. Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) → прободающие ветви (rr. perforantes).
2. Латеральная грудная артерия (a. thoracica lateralis) от подмышечной артерии.

Венозный отток:

• По одноименным венам в подмышечную, внутреннюю грудную и межреберные вены.

Лимфоотток:

1. Подмышечные лимфоузлы (nodi lymphatici axillares) — основная группа.
2. Парастернальные лимфоузлы (nodi lymphatici parasternalis) — вдоль внутренней грудной артерии.
3. Межпекторальные узлы (nodi lymphatici interpectoralis) — между большой и малой грудными мышцами.

Плевра (pleura) — серозная оболочка, выстилающая грудную полость и покрывающая легкие.

Части плевры:

Пристеночная (parietalis) — выстилает грудную клетку и делится на:

• Реберную (pleura costalis) — прилежит к ребрам.
• Диафрагмальную (pleura diaphragmatica) — покрывает диафрагму.
• Средостенную (pleura mediastinalis) — граничит с органами средостения.

Висцеральная (pulmonalis) — покрывает легкие, заходя в их борозды.

Плевральная полость (cavitas pleuralis) — узкое пространство между листками плевры, заполненное серозной жидкостью.

Синусы плевры (углубления):

• Реберно-диафрагмальный (recessus costodiaphragmaticus) — на границе реберной и диафрагмальной плевры.
• Реберно-медиастинальный (recessus costomediastinalis) — между реберной и средостенной плеврой.

Кровоснабжение:

• Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna).
• Межреберные артерии (aa. intercostales).

Иннервация:

• Межреберные нервы (nn. intercostales).
• Диафрагмальный нерв (n. phrenicus).

Легкие (pulmones) – парный орган дыхательной системы, расположенный в грудной полости. Они обеспечивают газообмен между кровью и окружающей средой.

1. Общая анатомия легких

Легкие располагаются в плевральных полостях по обе стороны от средостения.

Правое легкое больше левого, так как левое сдавлено сердцем.

Границы легких:

• Верхушка (apex pulmonis) – на 3-4 см выше переднего конца первого ребра.
• Основание (basis pulmonis) – лежит на диафрагме.
• Передний край (margo anterior) – разделяет медиальную и переднюю поверхности.
• Задний край (margo posterior) – прилежит к позвоночнику.
• Нижний край (margo inferior) – отделяет основание легкого от его передней и боковой поверхностей.

Поверхности легких:

1. Реберная (facies costalis) – выпуклая, обращена к ребрам.
2. Диафрагмальная (facies diaphragmatica) – вогнутая, прилежит к диафрагме.
3. Средостенная (facies mediastinalis) – содержит ворота легкого (hilum pulmonis), через которые проходят сосуды, нервы, бронхи.

2. Доли и сегменты легких

Каждое легкое делится на доли бороздами (fissurae pulmonis).

Правое легкое:

• Верхняя доля (lobus superior)
• Средняя доля (lobus medius)
• Нижняя доля (lobus inferior)
• Разделение:
• Косая щель (fissura obliqua) – между верхней и нижней долями.
• Горизонтальная щель (fissura horizontalis) – между верхней и средней долями.

Левое легкое:

• Верхняя доля (lobus superior)
• Нижняя доля (lobus inferior)
• Разделение:
• Косая щель (fissura obliqua) – между верхней и нижней долями.
• На переднем крае левого легкого – сердечная вырезка (incisura cardiaca).

Каждое легкое делится на сегменты – структурно-функциональные единицы, снабжаемые отдельной ветвью бронха и артерии.

3. Бронхиальное дерево

• Главный бронх (bronchus principalis) – делится на долевые бронхи (bronchi lobares).
• Долевые бронхи делятся на сегментарные бронхи (bronchi segmentales).
• Сегментарные бронхи делятся на субсегментарные бронхи, затем на бронхиолы и альвеолы.

4. Кровоснабжение легких

Функциональное кровоснабжение (малый круг):

• Легочная артерия (a. pulmonalis) → капилляры альвеол → легочные вены (vv. pulmonales).

Трофическое кровоснабжение (большой круг):

• Бронхиальные артерии (aa. bronchiales) от грудной аорты.
• Бронхиальные вены (vv. bronchiales) в непарную вену.

5. Лимфатическая система

Поверхностные лимфатические сосуды → бронхолегочные узлы.

Глубокие сосуды → трахеобронхиальные и паратрахеальные узлы.

6. Иннервация

• Симпатическая – из верхнего грудного отдела симпатического ствола.
• Парасимпатическая – из блуждающего нерва (n. vagus).
• Сенсорная – от афферентных волокон легочного сплетения (plexus pulmonalis).

Легкие участвуют в газообмене, поддержании кислотно-щелочного баланса, а также в терморегуляции и детоксикации.

Средостение (mediastinum) – анатомическое пространство в грудной полости, расположенное между правой и левой плевральными полостями.

1. Границы средостения

• Спереди – грудина и поперечная фасция груди.
• Сзади – позвоночный столб (грудные позвонки Th1–Th12).
• Сверху – верхняя апертура грудной клетки.
• Снизу – диафрагма.
• Латерально – медиастинальная плевра правого и левого легкого.

2. Разделение средостения

Средостение делится на верхнее и нижнее на уровне угла грудины (между Th4 и Th5).

Нижнее средостение подразделяется на передний, средний и задний отделы.

Верхнее средостение (mediastinum superius)

Содержит:

• Трахею
• Пищевод (верхняя часть)
• Дуги аорты и ее крупные ветви (плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии)
• Верхнюю полую вену и плечеголовные вены
• Блуждающий нерв (n. vagus)
• Диафрагмальные нервы (nn. phrenici)
• Симпатический ствол
• Тимус (у детей)

Нижнее средостение (mediastinum inferius)

1. Переднее средостение (mediastinum anterius) – пространство между грудиной и перикардом.

Содержит:

• Жировую клетчатку
• Ветви внутренней грудной артерии
• Лимфатические узлы

2. Среднее средостение (mediastinum medium) – центральная часть.

Содержит:

• Перикард с сердцем
• Восходящую часть аорты
• Легочные артерии и вены
• Главные бронхи
• Диафрагмальные нервы

3. Заднее средостение (mediastinum posterius) – между перикардом и позвоночником.

Содержит:

• Пищевод
• Нисходящую часть аорты
• Симпатический ствол
• Блуждающие нервы
• Грудной лимфатический проток
• Непарную и полунепарную вены

Сердце – центральный орган кровообращения, расположенный в грудной полости в пределах средостения. Оно покрыто перикардом и находится между легкими, позади грудины и перед пищеводом.

1. Голотопия (расположение в организме)

Сердце располагается в среднем средостении, большей частью слева от срединной линии.

2. Скелетотопия (проекция на скелет)

• Верхняя граница – на уровне хрящей III ребер.
• Нижняя граница – на уровне верхнего края хряща VI ребра (уходит в диафрагму).
• Правая граница – на 1-2 см латеральнее правого края грудины от III до V ребра.
• Левая граница – проходит от II межреберья до верхушки сердца (на уровне V межреберья на 1,5 см медиальнее среднеключичной линии).

3. Синтопия (отношение к другим органам)

• Спереди – грудина, передняя стенка грудной клетки, вилочковая железа (у детей).
• Сзади – пищевод, нисходящая аорта, грудной лимфатический проток.
• Снизу – диафрагма, через нее контактирует с печенью и желудком.
• Латерально – правое и левое легкие, средостенная плевра.

4. Проекции камер сердца на грудную стенку

• Правое предсердие – от III до V ребра справа от грудины.
• Левое предсердие – проецируется на заднюю стенку грудной клетки, напротив V–VIII грудных позвонков.
• Правый желудочек – занимает большую часть передней поверхности сердца, от грудины до левой среднеключичной линии.
• Левый желудочек – от III ребра до верхушки сердца (V межреберье слева).

5. Кровоснабжение и иннервация

Кровоснабжение:

• Ветви внутренней грудной артерии (a. thoracica interna).
• Ветви нисходящей грудной аорты.
• Ветви перикардодиафрагмальной артерии.

Иннервация:

• Симпатические волокна из верхних грудных узлов.
• Парасимпатическая иннервация – блуждающий нерв (n. vagus).
• Диафрагмальный нерв (n. phrenicus) участвует в чувствительной иннервации перикарда.

6. Клиническое значение

• Тампонанда сердца – скопление жидкости в полости перикарда, нарушающее сердечную деятельность.
• Перикардит – воспаление перикарда, сопровождающееся болью и нарушением работы сердца.
• Пункция перикарда – выполняется в углу между мечевидным отростком и левым реберным краем или в V межреберье слева от грудины.

1. Общая характеристика

Перикард – это серозная оболочка, окружающая сердце и начальные отделы крупных сосудов. Он выполняет защитную функцию и ограничивает подвижность сердца, предотвращая его чрезмерное растяжение.

2. Строение перикарда

Перикард состоит из двух слоев:

1. Наружный (фиброзный) перикард (pericardium fibrosum) – плотная соединительнотканная оболочка, фиксирующая сердце к окружающим структурам (диафрагме, грудино-реберной фасции, плевре).
2. Внутренний (серозный) перикард (pericardium serosum) – тонкая оболочка, состоящая из двух листков:

• Париетальный листок (lamina parietalis) – выстилает изнутри фиброзный перикард.
• Висцеральный листок (lamina visceralis, epicardium) – покрывает само сердце и начальные отделы сосудов.

Между листками находится перикардиальная полость (cavitas pericardialis), содержащая небольшое количество серозной жидкости (около 10-30 мл), уменьшающей трение между слоями при движении сердца.

3. Границы и топография перикарда

Перикард расположен в среднем средостении, охватывает сердце и корни крупных сосудов.

• Спереди – грудина, передняя грудная стенка.
• Сзади – пищевод, нисходящая аорта, грудной лимфатический проток.
• Снизу – диафрагма, к которой фиброзный перикард сращен.
• Латерально – медиастинальная плевра, легкие.

4. Пазухи перикарда

Перикард формирует два углубления – пазухи:

1. Поперечная пазуха (sinus transversus pericardii) – расположена между восходящей аортой и легочным стволом спереди, верхней полой веной и левым предсердием сзади.
2. Косая пазуха (sinus obliquus pericardii) – находится между легочными венами и нижней полой веной, ограничена с боков правыми и левыми легочными венами.

5. Кровоснабжение и иннервация

Кровоснабжение:

• Ветви внутренней грудной артерии (a. thoracica interna).
• Перикардодиафрагмальная артерия (a. pericardiacophrenica).
• Ветви нисходящей грудной аорты.

Иннервация:

• Диафрагмальный нерв (n. phrenicus) – чувствительная иннервация.
• Блуждающий нерв (n. vagus) – парасимпатическая регуляция.
• Симпатические нервные волокна – сосудистая регуляция.

6. Клиническое значение

1. Перикардит – воспаление перикарда, сопровождающееся болью, скоплением жидкости (экссудат) в полости перикарда и ограничением подвижности сердца.
2. Тампонада сердца – критическое состояние, при котором избыточное накопление жидкости в перикардиальной полости сдавливает сердце, затрудняя его сокращения.
3. Пункция перикарда (перикардиоцентез) – выполняется для удаления избыточной жидкости, вводится игла в угол между мечевидным отростком и левым реберным краем или в V межреберье слева от грудины.

1. Грудная аорта (aorta thoracica)

Грудная часть аорты – нисходящая часть аорты, расположенная в заднем средостении.

Скелетотопия:

• Начинается на уровне Th4, где продолжается от дуги аорты.
• Проходит по левому краю позвоночного столба.
• На уровне Th12 проходит через аортальное отверстие диафрагмы и переходит в брюшную аорту.

Синтопия:

• Спереди – корень левого легкого, перикард, пищевод.
• Сзади – позвоночный столб, непарная вена.
• Слева – плевра и левое легкое.
• Справа – пищевод, непарная вена.

Ветви грудной аорты:

• Пристеночные (париетальные) ветви:Задние межреберные артерии (aa. intercostales posteriores) III–XI.
• Верхние диафрагмальные артерии (aa. phrenicae superiores).
• Висцеральные ветви:Бронхиальные артерии (aa. bronchiales).
• Пищеводные артерии (aa. esophageae).
• Средостенные артерии (aa. mediastinales).

2. Непарная вена (vena azygos)

Непарная вена – венозный коллектор, собирающий кровь из стенок грудной полости.

Скелетотопия:

• Начинается на уровне Th12 из правой восходящей поясничной вены (v. lumbalis ascendens dextra).
• Поднимается вдоль правого края позвоночника.
• На уровне Th4-Th5 изгибается вперед и впадает в верхнюю полую вену.

Синтопия:

• Спереди – корень правого легкого, пищевод.
• Сзади – позвоночный столб.
• Слева – грудная аорта.
• Справа – плевра и правое легкое.

Притоки:

• Полунепарная вена.
• Правая верхняя межреберная вена.
• Задние межреберные вены.
• Пищеводные, бронхиальные, медиастинальные вены.

3. Полунепарная вена (vena hemiazygos)

Полунепарная вена – симметричный аналог непарной вены с левой стороны.

Скелетотопия:

• Начинается на уровне Th12 из левой восходящей поясничной вены (v. lumbalis ascendens sinistra).
• Поднимается вдоль левого края позвоночника.
• На уровне Th8-Th9 переходит на правую сторону, впадая в непарную вену.

Синтопия:

• Спереди – пищевод.
• Сзади – позвоночник.
• Слева – плевра и левое легкое.
• Справа – грудная аорта.

Притоки:

• Левые задние межреберные вены.
• Пищеводные, бронхиальные, медиастинальные вены.

4. Добавочная полунепарная вена (vena hemiazygos accessoria)

• Начинается на уровне Th4-Th5.
• Спускается вниз по левому краю позвоночника.
• На уровне Th7-Th8 переходит на правую сторону и впадает в непарную вену.

5. Грудной проток (ductus thoracicus)

Грудной проток – главный лимфатический сосуд организма.

Скелетотопия:

• Начинается на уровне Th12 из цистерны грудного протока (cisterna chyli).
• Поднимается вдоль передней поверхности позвоночника.
• На уровне Th5-Th6 отклоняется влево.
• На уровне C7 впадает в левый венозный угол (слияние внутренней яремной и подключичной вен).

Синтопия:

• Спереди – пищевод.
• Сзади – позвоночник.
• Слева – грудная аорта.
• Справа – непарная вена.

Притоки:

• Межреберные лимфатические сосуды.
• Бронхопульмональные лимфоузлы.
• Пищеводные и средостенные лимфатические узлы.

1. Пищевод (esophagus)

Пищевод – это мышечная трубка, соединяющая глотку с желудком, проходящая через шею, грудную и брюшную полости. В грудной полости он располагается в заднем средостении.

Скелетотопия:

• Начинается на уровне C6 (глоточно-пищеводное соединение).
• Входит в грудную клетку через верхнюю апертуру.
• Проходит позади трахеи и левого главного бронха.
• Пересекает среднюю линию на уровне Th5.
• Проходит через пищеводное отверстие диафрагмы на уровне Th10, переходя в желудок.

Синтопия:

• Спереди – трахея (в верхнем отделе), левый главный бронх, перикард.
• Сзади – позвоночный столб, грудной проток.
• Слева – грудная аорта.
• Справа – непарная вена.

Сужения пищевода:

1. Глоточное (C6) – место перехода глотки в пищевод.
2. Бифуркационное (Th4–Th5) – на уровне бифуркации трахеи.
3. Диафрагмальное (Th10) – при прохождении через диафрагму.

2. Блуждающие нервы (nervi vagi) в грудной полости

Блуждающий нерв (n. vagus) – это X пара черепных нервов, обеспечивающая иннервацию внутренних органов.

Топография блуждающего нерва в грудной полости:

Правый блуждающий нерв:

• Спускается по передней поверхности правой подключичной артерии.
• Лежит в углу между трахеей и правым главным бронхом.
• Образует заднее пищеводное сплетение.
• Проходит через пищеводное отверстие диафрагмы вместе с пищеводом.

Левый блуждающий нерв:

• Проходит между левой подключичной артерией и дугой аорты.
• Перекрещивается спереди с дугой аорты.
• Лежит впереди левого главного бронха.
• Образует переднее пищеводное сплетение.
• Проходит через пищеводное отверстие диафрагмы.

Ветви блуждающего нерва в грудной полости:

• Возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens):
• Справа – огибает подключичную артерию.
• Слева – огибает дугу аорты.
• Иннервирует голосовые связки.
• Бронхиальные ветви (rr. bronchiales) – участвуют в формировании легочного сплетения.
• Сердечные ветви (rr. cardiaci thoracici) – участвуют в формировании сердечного сплетения.
• Пищеводные ветви (rr. esophagei) – формируют пищеводное сплетение.
• Грудное аортальное сплетение (plexus aorticus thoracicus) – нервное сплетение на грудной аорте.

Блуждающие нервы обеспечивают парасимпатическую иннервацию сердца, легких, пищевода и брюшных органов.

1. Доступы к легким

• Торакотомия – хирургический разрез грудной стенки для доступа к легким. Основные виды:
• Переднебоковая – разрез по IV–V межреберью от грудины до средней подмышечной линии.
• Заднебоковая – разрез по VI–VII межреберью от позвоночника к передней подмышечной линии.
• Латеральная – разрез по V–VI межреберью от средней подмышечной линии к грудине.
• Стернотомия – продольный разрез грудины для доступа к средостению.

2. Пульмонэктомия (удаление легкого)

Показания: рак легкого, туберкулез, тяжелые травмы.

• Техника:

1. Торакотомия.
2. Пересечение легочных сосудов (артерий и вен).
3. Пересечение главного бронха с герметизацией культи.
4. Удаление легкого и дренирование плевральной полости.

3. Лобэктомия (удаление доли легкого)

Показания: опухоли, кисты, абсцессы, туберкулез.

• Техника:

1. Выделение и пересечение долевых бронхов и сосудов.
2. Удаление пораженной доли.
3. Ушивание бронха, восстановление плевральной полости, дренирование.

4. Сегментэктомия (удаление сегмента легкого)

Менее травматичная операция, сохраняющая функциональную часть легкого.

• Техника:

1. Выделение сегментарных сосудов и бронха.
2. Удаление сегмента.
3. Ушивание бронха и сосудов, дренирование плевры.

5. Торакопластика при туберкулезе

Смысл операции – создание коллапса пораженного легкого путем удаления части ребер.

• Виды:
• Одномоментная – удаление 4–6 ребер за один раз.
• Этапная – постепенное удаление ребер.
• Экстраплевральная – без вскрытия плевры.

6. Хирургическое лечение стеноза аортального клапана (вальвулотомия)

• Закрытая вальвулотомия – доступ через аорту, рассекаются спаянные створки клапана.
• Открытая вальвулотомия – проводится на открытом сердце с искусственным кровообращением, створки клапана рассекаются под контролем зрения.

7. Принципы операций при ишемической болезни сердца

• Аортокоронарное шунтирование (АКШ) – создание обходного пути для кровотока с помощью аутовены или трансплантата.
• Ангиопластика и стентирование – расширение суженного участка коронарной артерии с установкой стента.
• Эндоваскулярные вмешательства – минимально инвазивные методы восстановления кровотока.

8. Мастэктомия (удаление молочной железы)

• Радикальная мастэктомия по Холстеду – удаление всей железы, грудных мышц, подмышечных лимфоузлов.
• Модифицированная радикальная мастэктомия (по Маддену) – сохранение грудных мышц.
• Секторальная резекция – удаление только пораженного участка железы.
• Подкожная мастэктомия – удаление железистой ткани с сохранением кожи и соска (при пластической реконструкции).

1. Границы и внешние ориентиры

• Верхняя граница – проходит по верхним краям грудины, ключиц и остистого отростка C7.
• Нижняя граница – по мечевидному отростку, реберным дугам и остистому отростку Th12.
• Внешние ориентиры – ключица, грудина, ребра, межреберья, сосок, яремная вырезка.

2. Топография грудной стенки

• Области груди: предгрудинная, грудная, подгрудная, лопаточная, позвоночная.
• Послойное строение: кожа → поверхностная фасция → собственная фасция → мышцы → ребра → плевра.

3. Легкие

• Правое легкое – 3 доли, 10 сегментов.
• Левое легкое – 2 доли, 9 сегментов.
• Кровоснабжение – легочные и бронхиальные артерии.
• Иннервация – блуждающий нерв, симпатический ствол.

4. Средостение

• Верхнее – трахея, пищевод, сосуды, нервы.
• Нижнее – перикард, сердце, аорта, вены.

5. Сердце и перикард

• Скелетотопия: от Th4 до Th8, верхушка в V межреберье слева.
• Слои: эпикард, миокард, эндокард.
• Кровоснабжение – коронарные артерии.
• Иннервация – блуждающий нерв, симпатический ствол.
• Перикард – фиброзный и серозный (париетальный и висцеральный листки).

6. Крупные сосуды и нервы

• Грудная аорта – от Th4 до Th12, дает межреберные, бронхиальные, пищеводные артерии.
• Непарная и полунепарная вены – собирают кровь из межреберных вен.
• Грудной проток – главный лимфатический сосуд, впадает в левый венозный угол.
• Блуждающий нерв – иннервирует сердце, легкие, пищевод.

7. Пищевод

• Топография: от C6 до Th10, проходит в заднем средостении.
• Сужения: глоточное, бифуркационное, диафрагмальное.

8. Операции на грудной клетке

• Торакотомия – доступ к легким.
• Пульмонэктомия, лобэктомия, сегментэктомия – удаление легкого или его частей.
• Торакопластика – резекция ребер при туберкулезе.
• Вальвулотомия – лечение стеноза аортального клапана.
• АКШ, стентирование – операции при ИБС.
• Мастэктомия – удаление молочной железы.

The thoracic cage is the part of the torso located between the neck and the abdomen. It plays a crucial role in protecting vital organs (heart, lungs) and is involved in respiratory processes.

• Boundaries and External Landmarks of the Chest
• Upper boundary: Runs along the upper edges of the manubrium of the sternum and clavicles, extending horizontally through the spinous process of the seventh cervical vertebra.
• Lower boundary: Extends obliquely downward from the xiphoid process of the sternum along the costal arches and further along the line from the twelfth rib to the spinous process of the twelfth thoracic vertebra.

External Landmarks:

• Bony structures: Clavicle, sternum, ribs, costal arch, spinous processes of vertebrae, scapulae.
• Jugular notch.
• Substernal angle.
• Intercostal spaces.
• Nipple of the mammary gland.
• Cardiac impulse.

The projection of thoracic organs onto the chest wall is determined using anatomical lines: anterior midline, sternal, parasternal, midclavicular, anterior, middle, and posterior axillary, scapular, paravertebral, and posterior midline.

Layered Topography of the Thoracic Wall

The thoracic cage is divided into several regions:

Presternal Region

• Skin
• Fat deposits (superficial veins)
• Superficial fascia
• Deep fascia
• Sternum

Mammary Region

Bounded superiorly by the clavicle, inferiorly by the sixth rib, medially by the sternum, and laterally by the midaxillary line.

• Skin
• Fat deposits (including anterior and lateral branches of intercostal nerves, superficial veins)
• Superficial fascia (forms the sheath for the mammary gland)
• Pectoral fascia
• Pectoralis major muscle
• Clavipectoral fascia
• Pectoralis minor muscle
• Ribs and intercostal muscles

Inframammary Region

Bounded superiorly by the sixth rib, inferiorly by the costal arch, medially by the sternum, and laterally by the midaxillary line.

• Skin
• Fat tissue
• Superficial fascia
• Pectoral fascia
• Abdominal portion of the pectoralis major muscle
• Serratus anterior muscle
• External oblique muscle of the abdomen
• Ribs and intercostal muscles

Scapular Region

• Skin
• Fat tissue
• Superficial fascia
• Deep fascia (covers the latissimus dorsi muscle)
• Latissimus dorsi muscle
• Serratus anterior muscle
• Ribs and intercostal muscles

Infrascapular Region

Bounded superiorly by a line drawn through the inferior angle of the scapula, inferiorly by the twelfth rib, medially by the paravertebral line, and laterally by the midaxillary line.

Vertebral Region

• Skin
• Fat tissue
• Superficial fascia
• Deep fascia
• Superficial back muscles (trapezius, rhomboid)
• Thoracolumbar fascia
• Deep back muscles

Topography of Intercostal Spaces

The intercostal space is the area between adjacent ribs, containing intercostal muscles, blood vessels, and nerves.

• External intercostal muscles run obliquely downward and forward, assisting in inspiration.
• Internal intercostal muscles run obliquely upward and backward, aiding in expiration.
• Intercostal neurovascular bundle: Consists of a vein, artery, and nerve, located in the costal groove in the order VAN (vein - artery - nerve).

Thoracic Cage in Breathing

Breathing occurs due to:

• Contraction of intercostal muscles
• Movement of the diaphragm
• Changes in intrapleural pressure

Muscles of the Thoracic Cage

Superficial muscles:

• Pectoralis major
• Pectoralis minor
• Subclavius
• Serratus anterior

Deep muscles:

• External intercostal muscles
• Internal intercostal muscles
• Innermost intercostal muscles
• Transversus thoracis muscle

Diaphragm

The diaphragm is a muscle-tendinous partition that separates the thoracic cavity from the abdominal cavity. It plays a key role in respiration by changing the volume of the thoracic cage.

Parts of the Diaphragm:

• Tendinous center – the central part where muscle fibers attach, including the right and left domes and the cardiac impression.
• Muscular part – consists of three sections:
• Sternal part – originates from the xiphoid process of the sternum.
• Costal part – arises from the seventh to twelfth ribs.
• Lumbar part – includes the right and left crura, which attach to the lumbar vertebrae and contribute to the formation of the aortic and esophageal openings.

Diaphragmatic Openings:

• Aortic opening (at the level of T12) – allows passage of the aorta and thoracic duct.
• Esophageal opening (at the level of T10) – for the esophagus and vagus nerves.
• Inferior vena cava opening (at the level of T8) – for the inferior vena cava.
• Weak Areas:Sternocostal triangle – a potential site for herniation.
• Lumbocostal triangle – another site where hernias may occur.
• Blood Supply:Superior phrenic arteries from the thoracic aorta.
• Inferior phrenic arteries from the abdominal aorta.
• Pericardiacophrenic artery from the internal thoracic artery.
• Innervation:Phrenic nerve from the cervical plexus (C3–C5).
• Branches of the lower six intercostal nerves.

Mammary Gland

The mammary gland is a paired organ located on the anterior chest wall between the third and sixth ribs.

Structure of the Mammary Gland:

• Surrounded by superficial fascia.
• A layer of loose connective tissue (retromammary space) lies between the gland and fascia.
• Composed of 15–20 lobes separated by connective tissue.
• Each lobe contains a lactiferous duct that opens at the nipple.
• The areola surrounds the nipple and contains lactiferous sinuses for milk storage.

Blood Supply:Internal thoracic artery → perforating branches.

• Lateral thoracic artery from the axillary artery.
• Venous Drainage:Through corresponding veins into the axillary, internal thoracic, and intercostal veins.

Lymphatic Drainage:

• Axillary lymph nodes – the primary drainage group.
• Parasternal lymph nodes – along the internal thoracic artery.
• Interpectoral lymph nodes – located between the pectoralis major and minor muscles.

Pleura

The pleura is a serous membrane that lines the thoracic cavity and covers the lungs.

• Parts of the Pleura:Parietal pleura – lines the thoracic wall and is divided into:
• Costal pleura – adjacent to the ribs.
• Diaphragmatic pleura – covering the diaphragm.
• Mediastinal pleura – adjacent to the mediastinal structures.
• Visceral pleura – covers the lungs and extends into their fissures.

Pleural Cavity:A narrow space between the pleural layers filled with serous fluid to reduce friction during breathing.

Pleural Recesses (Spaces):

• Costodiaphragmatic recess – at the junction of the costal and diaphragmatic pleura.
• Costomediastinal recess – between the costal and mediastinal pleura.

Blood Supply:

• Internal thoracic artery.
• Intercostal arteries.

Innervation:

• Intercostal nerves.
• Phrenic nerve.

The lungs are a paired organ of the respiratory system located in the thoracic cavity. They facilitate gas exchange between the blood and the external environment.

1. General Anatomy of the LungsThe lungs are situated in the pleural cavities on either side of the mediastinum. The right lung is larger than the left because the left lung is compressed by the heart.

Lung Boundaries:

• Apex – located 3–4 cm above the anterior end of the first rib.
• Base – rests on the diaphragm.
• Anterior border – separates the medial and anterior surfaces.
• Posterior border – lies adjacent to the vertebral column.
• Inferior border – separates the base of the lung from its anterior and lateral surfaces.

Lung Surfaces:

• Costal surface – convex, facing the ribs.
• Diaphragmatic surface – concave, adjacent to the diaphragm.
• Mediastinal surface – contains the hilum, through which blood vessels, nerves, and bronchi pass.

2. Lobes and Segments of the Lungs

Each lung is divided into lobes by fissures.

Right Lung:

• Superior lobe
• Middle lobe
• Inferior lobe

Divisions:

• Oblique fissure – separates the superior and inferior lobes.
• Horizontal fissure – separates the superior and middle lobes.

Left Lung:

• Superior lobe
• Inferior lobe

Division:

• Oblique fissure – separates the superior and inferior lobes.
• Cardiac notch – indentation on the anterior border of the left lung due to the position of the heart.
• Each lung is divided into segments, which are structural and functional units supplied by an individual bronchus and artery.

3. Bronchial Tree

• Main bronchus – divides into lobar bronchi.
• Lobar bronchi divide into segmental bronchi.
• Segmental bronchi further divide into subsegmental bronchi, then into bronchioles and alveoli.

4. Blood Supply of the Lungs

Functional circulation (pulmonary circulation):

• Pulmonary artery → alveolar capillaries → pulmonary veins.

Nutritional circulation (systemic circulation):

• Bronchial arteries arise from the thoracic aorta.
• Bronchial veins drain into the azygos vein.

5. Lymphatic System

• Superficial lymphatic vessels → bronchopulmonary nodes.
• Deep vessels → tracheobronchial and paratracheal nodes.

6. Innervation

• Sympathetic – from the upper thoracic sympathetic trunk.
• Parasympathetic – from the vagus nerve.
• Sensory – from afferent fibers of the pulmonary plexus.

The lungs participate in gas exchange, acid-base balance regulation, thermoregulation, and detoxification.

The mediastinum is an anatomical space in the thoracic cavity located between the right and left pleural cavities. It contains vital organs, blood vessels, and nerves.

1. Boundaries of the Mediastinum

• Anteriorly – sternum and transverse thoracic fascia.
• Posteriorly – vertebral column (thoracic vertebrae T1–T12).
• Superiorly – superior thoracic aperture.
• Inferiorly – diaphragm.
• Laterally – mediastinal pleura of the right and left lungs.

2. Division of the Mediastinum

The mediastinum is divided into superior and inferior portions at the level of the sternal angle (between T4 and T5).

The inferior mediastinum is further subdivided into the anterior, middle, and posterior compartments.

Superior Mediastinum

Contains:

• Trachea
• Upper part of the esophagus
• Aortic arch and its major branches (brachiocephalic trunk, left common carotid artery, and left subclavian artery)
• Superior vena cava and brachiocephalic veins
• Vagus nerve
• Phrenic nerves
• Sympathetic trunk
• Thymus (in children)

Inferior Mediastinum

• Anterior Mediastinum – the space between the sternum and pericardium.

Contains:

• Fat tissue
• Branches of the internal thoracic artery
• Lymph nodes
• Middle Mediastinum – the central part of the mediastinum.

Contains:

• Pericardium with the heart
• Ascending aorta
• Pulmonary arteries and veins
• Main bronchi
• Phrenic nerves
• Posterior Mediastinum – located between the pericardium and the vertebral column.

Contains:

• Esophagus
• Descending thoracic aorta
• Sympathetic trunk
• Vagus nerves
• Thoracic duct
• Azygos and hemiazygos veins

The heart is the central organ of circulation, located in the thoracic cavity within the mediastinum. It is covered by the pericardium and positioned between the lungs, behind the sternum, and in front of the esophagus.

1. Holotopy (Position in the Body)The heart is situated in the middle mediastinum, mostly to the left of the midline.

2. Skeletotopy (Projection onto the Skeleton)

• Upper border – at the level of the cartilages of the third ribs.
• Lower border – at the level of the upper edge of the cartilage of the sixth rib (extending to the diaphragm).
• Right border – 1–2 cm lateral to the right margin of the sternum, from the third to the fifth rib.
• Left border – extends from the second intercostal space to the apex of the heart (in the fifth intercostal space, 1.5 cm medial to the midclavicular line).

3. Syntopy (Relation to Other Organs)

• Anteriorly – sternum, anterior thoracic wall, thymus (in children).
• Posteriorly – esophagus, descending aorta, thoracic duct.
• Inferiorly – diaphragm, through which it contacts the liver and stomach.
• Laterally – right and left lungs, mediastinal pleura.

4. Projections of the Heart Chambers onto the Thoracic Wall

• Right atrium – from the third to the fifth rib, to the right of the sternum.
• Left atrium – projects onto the posterior thoracic wall, at the level of the fifth to eighth thoracic vertebrae.
• Right ventricle – occupies most of the anterior surface of the heart, from the sternum to the left midclavicular line.
• Left ventricle – extends from the third rib to the apex (fifth intercostal space on the left).

5. Blood Supply and Innervation

Blood Supply:

• Branches of the internal thoracic artery.
• Branches of the descending thoracic aorta.
• Branches of the pericardiacophrenic artery.

Innervation:

• Sympathetic fibers from the upper thoracic ganglia.
• Parasympathetic innervation from the vagus nerve.
• Phrenic nerve provides sensory innervation to the pericardium.

1. General Characteristics

The pericardium is a serous membrane that surrounds the heart and the initial sections of major blood vessels. It serves a protective function and limits the mobility of the heart, preventing excessive stretching.

2. Structure of the Pericardium

The pericardium consists of two layers:

• Outer (fibrous) pericardium – a dense connective tissue membrane that anchors the heart to surrounding structures (diaphragm, sternocostal fascia, pleura).
• Inner (serous) pericardium – a thin membrane composed of two layers:
• Parietal layer – lines the inner surface of the fibrous pericardium.
• Visceral layer (epicardium) – covers the heart itself and the initial sections of major blood vessels.

Between these layers is the pericardial cavity, which contains a small amount of serous fluid (approximately 10–30 ml) to reduce friction between the layers during heart movement.

3. Boundaries and Topography of the Pericardium

The pericardium is located in the middle mediastinum, enclosing the heart and the roots of major blood vessels.

• Anteriorly – sternum, anterior thoracic wall.
• Posteriorly – esophagus, descending aorta, thoracic duct.
• Inferiorly – diaphragm, to which the fibrous pericardium is attached.
• Laterally – mediastinal pleura, lungs.

4. Pericardial Sinuses

The pericardium forms two recesses (sinuses):

• Transverse pericardial sinus – located between the ascending aorta and pulmonary trunk anteriorly and the superior vena cava and left atrium posteriorly.
• Oblique pericardial sinus – located between the pulmonary veins and inferior vena cava, bounded laterally by the right and left pulmonary veins.

5. Blood Supply and Innervation

Blood Supply:

• Branches of the internal thoracic artery.
• Pericardiacophrenic artery.
• Branches of the descending thoracic aorta.

Innervation:

• Phrenic nerve – provides sensory innervation.
• Vagus nerve – parasympathetic regulation.
• Sympathetic nerve fibers – regulate vascular tone.

6. Clinical Significance

• Pericarditis – inflammation of the pericardium, accompanied by pain, fluid accumulation (exudate) in the pericardial cavity, and restricted heart movement.
• Cardiac tamponade – a critical condition in which excessive fluid accumulation in the pericardial cavity compresses the heart, impairing its contractions.
• Pericardiocentesis – a procedure performed to remove excess fluid, where a needle is inserted into the angle between the xiphoid process and the left costal margin or in the fifth intercostal space to the left of the sternum.

Thoracic Aorta

The thoracic aorta is the descending part of the aorta located in the posterior mediastinum.

Skeletotopy:

• Begins at the level of T4, continuing from the aortic arch.
• Descends along the left margin of the vertebral column.
• At T12, it passes through the aortic hiatus of the diaphragm and transitions into the abdominal aorta.

Syntopy:

• Anteriorly – root of the left lung, pericardium, esophagus.
• Posteriorly – vertebral column, azygos vein.
• Laterally (left) – pleura and left lung.
• Laterally (right) – esophagus, azygos vein.

Branches of the Thoracic Aorta:

• Parietal branches:
• Posterior intercostal arteries (III–XI).
• Superior phrenic arteries.
• Visceral branches:Bronchial arteries.
• Esophageal arteries.
• Mediastinal arteries.

Azygos Vein

The azygos vein is a venous collector that drains blood from the walls of the thoracic cavity.

Skeletotopy:

• Originates at T12 from the right ascending lumbar vein.
• Ascends along the right side of the vertebral column.
• At T4–T5, it arches forward and drains into the superior vena cava.

Syntopy:

• Anteriorly – root of the right lung, esophagus.
• Posteriorly – vertebral column.
• Laterally (left) – thoracic aorta.
• Laterally (right) – pleura and right lung.

Tributaries:

• Hemiazygos vein.
• Right superior intercostal vein.
• Posterior intercostal veins.
• Esophageal, bronchial, and mediastinal veins.

Hemiazygos Vein

The hemiazygos vein is the left-sided counterpart of the azygos vein.

Skeletotopy:

• Originates at T12 from the left ascending lumbar vein.
• Ascends along the left side of the vertebral column.
• At T8–T9, crosses to the right and drains into the azygos vein.

Syntopy:

• Anteriorly – esophagus.
• Posteriorly – vertebral column.
• Laterally (left) – pleura and left lung.
• Laterally (right) – thoracic aorta.
• Tributaries:Left posterior intercostal veins.
• Esophageal, bronchial, and mediastinal veins.

Accessory Hemiazygos Vein

• Originates at T4–T5.
• Descends along the left side of the vertebral column.
• At T7–T8, crosses to the right and drains into the azygos vein.

Thoracic Duct

The thoracic duct is the main lymphatic vessel of the body.

Skeletotopy:

• Begins at T12 from the cisterna chyli.
• Ascends along the anterior surface of the vertebral column.
• At T5–T6, shifts to the left.
• At C7, drains into the left venous angle (junction of the left internal jugular and subclavian veins).

Syntopy:

• Anteriorly – esophagus.
• Posteriorly – vertebral column.
• Laterally (left) – thoracic aorta.
• Laterally (right) – azygos vein.
• Tributaries:Intercostal lymphatic vessels.
• Bronchopulmonary lymph nodes.
• Esophageal and mediastinal lymph nodes.

Esophagus

The esophagus is a muscular tube that connects the pharynx to the stomach, passing through the cervical, thoracic, and abdominal cavities. In the thoracic cavity, it is located in the posterior mediastinum.

Skeletotopy:

• Begins at C6 (pharyngoesophageal junction).
• Enters the thoracic cavity through the superior thoracic aperture.
• Passes behind the trachea and the left main bronchus.
• Crosses the midline at T5.
• Passes through the esophageal hiatus of the diaphragm at T10, transitioning into the stomach.

Syntopy:

• Anteriorly – trachea (in the upper part), left main bronchus, pericardium.
• Posteriorly – vertebral column, thoracic duct.
• Laterally (left) – thoracic aorta.
• Laterally (right) – azygos vein.
• Esophageal Constrictions:Pharyngeal constriction (C6) – at the transition from the pharynx to the esophagus.
• Bronchial constriction (T4–T5) – at the level of the tracheal bifurcation.
• Diaphragmatic constriction (T10) – at the esophageal hiatus of the diaphragm.

Vagus Nerves in the Thoracic Cavity

The vagus nerve (n. vagus) is the 10th cranial nerve, responsible for the innervation of internal organs.

Topography of the Vagus Nerve in the Thoracic Cavity:

Right Vagus Nerve:

• Descends along the anterior surface of the right subclavian artery.
• Lies in the angle between the trachea and right main bronchus.
• Forms the posterior esophageal plexus.
• Passes through the esophageal hiatus of the diaphragm along with the esophagus.

Left Vagus Nerve:

• Passes between the left subclavian artery and aortic arch.
• Crosses anteriorly to the aortic arch.
• Lies in front of the left main bronchus.
• Forms the anterior esophageal plexus.
• Passes through the esophageal hiatus of the diaphragm.

Branches of the Vagus Nerve in the Thoracic Cavity:

• Recurrent laryngeal nerve (n. laryngeus recurrens):
• Right – loops around the subclavian artery.
• Left – loops around the aortic arch.
• Innervates the vocal cords.

Bronchial branches (rr. bronchiales):

• Contribute to the pulmonary plexus.

Cardiac branches (rr. cardiaci thoracici):

• Participate in the formation of the cardiac plexus.

Esophageal branches (rr. esophagei):

• Form the esophageal plexus.

Thoracic aortic plexus (plexus aorticus thoracicus):

• A network of nerves on the thoracic aorta.
• The vagus nerves provide parasympathetic innervation to the heart, lungs, esophagus, and abdominal organs.

Surgical Approaches and Procedures in the Thoracic Cavity

1. Surgical Approaches to the LungsThoracotomy – a surgical incision of the chest wall to access the lungs. Main types:

• Anterolateral approach – incision along the 4th–5th intercostal space from the sternum to the midaxillary line.
• Posterolateral approach – incision along the 6th–7th intercostal space from the spine to the anterior axillary line.
• Lateral approach – incision along the 5th–6th intercostal space from the midaxillary line to the sternum.
• Sternotomy – a longitudinal incision along the sternum for access to the mediastinum.

2. Pneumonectomy (Lung Removal)

Indications: Lung cancer, tuberculosis, severe trauma.

Procedure:

1. Thoracotomy.
2. Ligation and division of pulmonary vessels (arteries and veins).
3. Division of the main bronchus with stump sealing.
4. Lung removal and pleural cavity drainage.

3. Lobectomy (Lobe Removal)

Indications: Tumors, cysts, abscesses, tuberculosis.

Procedure:

1. Identification and division of lobar bronchi and vessels.
2. Resection of the affected lobe.
3. Bronchial stump closure, pleural cavity restoration, and drainage.

4. Segmentectomy (Segmental Lung Resection)

A less invasive procedure preserving functional lung tissue.

Procedure:

1. Identification of segmental vessels and bronchi.
2. Resection of the segment.
3. Closure of bronchi and vessels, pleural drainage.

5. Thoracoplasty for Tuberculosis

The purpose of the procedure is to collapse the affected lung by removing a portion of the ribs.

Types:

• Single-stage – removal of 4–6 ribs at once.
• Staged – gradual rib removal over multiple procedures.
• Extrapleural – without opening the pleura.

6. Surgical Treatment of Aortic Valve Stenosis (Valvulotomy)

• Closed valvulotomy – access through the aorta, where fused valve leaflets are incised.
• Open valvulotomy – performed on an open heart using cardiopulmonary bypass, allowing precise visualization and correction of valve defects.

7. Surgical Principles for Ischemic Heart Disease

• Coronary artery bypass grafting (CABG) – creating an alternative route for blood flow using an autologous vein or graft.
• Angioplasty and stenting – widening of a narrowed coronary artery with stent placement.
• Endovascular interventions – minimally invasive methods for restoring blood flow.

8. Mastectomy (Breast Removal)

• Radical mastectomy (Halsted procedure) – removal of the entire breast, pectoral muscles, and axillary lymph nodes.
• Modified radical mastectomy (Madden procedure) – preservation of the pectoral muscles.
• Segmental resection – removal of only the affected portion of the breast.
• Subcutaneous mastectomy – removal of glandular tissue while preserving the skin and nipple (for reconstructive surgery).

1. Boundaries and External Landmarks

Upper boundary – along the superior edges of the sternum, clavicles, and the spinous process of C7.

Lower boundary – runs along the xiphoid process, costal arches, and spinous process of T12.

External landmarks – clavicle, sternum, ribs, intercostal spaces, nipple, jugular notch.

2. Topography of the Thoracic Wall

Regions of the chest: presternal, mammary, inframammary, scapular, vertebral.

Layered structure: skin → superficial fascia → deep fascia → muscles → ribs → pleura.

3. Lungs

Right lung – 3 lobes, 10 segments.

Left lung – 2 lobes, 9 segments.

Blood supply – pulmonary and bronchial arteries.

Innervation – vagus nerve, sympathetic trunk.

4. Mediastinum

Superior mediastinum – contains the trachea, esophagus, major vessels, nerves.

Inferior mediastinum – contains the pericardium, heart, aorta, veins.

5. Heart and Pericardium

Skeletotopy – from T4 to T8, apex located in the 5th intercostal space (left side).

Layers – epicardium, myocardium, endocardium.

Blood supply – coronary arteries.

Innervation – vagus nerve, sympathetic trunk.

Pericardium – fibrous and serous layers (parietal and visceral).

6. Major Vessels and Nerves

Thoracic aorta – extends from T4 to T12, gives off intercostal, bronchial, and esophageal arteries.

Azygos and hemiazygos veins – drain intercostal veins.

Thoracic duct – the main lymphatic vessel, drains into the left venous angle.

Vagus nerve – innervates the heart, lungs, esophagus.

7. Esophagus

Topography – extends from C6 to T10, located in the posterior mediastinum.

Constrictions – pharyngeal, bronchial, diaphragmatic.

8. Thoracic Surgery

Thoracotomy – surgical access to the lungs.

Pneumonectomy, lobectomy, segmentectomy – removal of a lung or its parts.

Thoracoplasty – rib resection for tuberculosis.

Valvulotomy – treatment of aortic valve stenosis.

CABG, stenting – surgeries for coronary artery disease.

Mastectomy – breast removal surgery.