СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
(АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА)

Антиангинальные препараты – это группа лекарственных средств, направленных на устранение и профилактику приступов стенокардии (ишемии миокарда) за счет:

• Снижения потребности миокарда в кислороде (↓ ЧСС, ↓ АД, ↓ сократимость).
• Улучшения доставки кислорода к сердечной мышце (↑ коронарный кровоток, ↓ спазм сосудов).
• Оптимизации метаболизма кардиомиоцитов (уменьшение ишемического повреждения).

Основные цели применения:

✔ Купирование острого приступа стенокардии.

✔ Профилактика повторных эпизодов ишемии.

✔ Улучшение качества жизни пациентов с ИБС.

✔ Снижение риска инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.

Стенокардия: определение, формы, симптомы и первая помощь.

Стенокардия (грудная жаба, angina pectoris) – это клинический синдром, проявляющийся приступообразной болью или дискомфортом в грудной клетке из-за острой ишемии миокарда (несоответствия между потребностью сердца в кислороде и его доставкой по коронарным артериям).

Клинические формы стенокардии

Клинические симптомы приступа стенокардии

✅ Основные признаки:

• Давящая, жгучая, сжимающая боль за грудиной (может отдавать в левую руку, лопатку, шею, челюсть).
• Ощущение нехватки воздуха, страх смерти.
• Продолжительность: 3–5 минут (до 15–20 мин при нестабильной форме).
• Провоцируется физической нагрузкой, стрессом, холодом.

❌ Опасные симптомы (требуют срочной помощи!):

• Боль не купируется нитроглицерином.
• Приступ длится более 20 минут (подозрение на инфаркт).
• Резкая слабость, потливость, падение АД.

Первая помощь при приступе стенокардии

1.Немедленно прекратить нагрузку, сесть или лечь.

2.Принять нитроглицерин (1 таблетка под язык или 1 доза спрея).

• Если боль не прошла через 5 минут – повторить прием (максимум 3 раза с интервалом 5 мин).

3.Обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть одежду.

4.Измерить АД (при гипотонии нитроглицерин противопоказан!).

5.Вызвать скорую, если:

• Боль не снимается нитроглицерином.
• Появилась рвота, холодный пот, потеря сознания.

Антиангинальные средства классифицируются по основному механизму действия на три группы:

I. Препараты, снижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие его доставку1. Органические нитраты

Механизм:

• Высвобождают NO → вазодилатация (преимущественно венозная) → ↓ преднагрузка.
• Расширяют коронарные артерии → ↑ кровоток в ишемизированных зонах.

Препараты:

• Нитроглицерин (сублингвально, в/в, трансдермально).
• Изосорбида динитрат (Кардикет, Нитросорбид).
• Изосорбида мононитрат (Моночинкве, Оликард).

2. Блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Подгруппы:

• Дигидропиридины (нифедипин, амлодипин) – действуют на сосуды.
• Недигидропиридины (верапамил, дилтиазем) – действуют на сердце и сосуды.

Механизм:

• Блокируют L-тип кальциевых каналов → ↓ поступление Ca²⁺ → вазодилатация и ↓ сократимость.

3. Другие средства

• Молсидомин (Сиднофарм) – аналогичен нитратам, но реже вызывает толерантность.
• Никорандил – активирует K⁺-каналы + донатор NO.
• Амиодарон (Кордарон) – обладает антиаритмическим и антиангинальным эффектом.

II. Препараты, снижающие потребность миокарда в кислородеβ-Адреноблокаторы

Механизм:

• Блокируют β₁-рецепторы сердца → ↓ ЧСС, ↓ сократимость → ↓ потребность в O₂.

Препараты:

• Неселективные (пропранолол).
• Кардиоселективные (метопролол, бисопролол, небиволол).

Особенности:

• Противопоказаны при бронхиальной астме (кроме кардиоселективных).
• Могут маскировать гипогликемию у диабетиков.

III. Препараты, повышающие доставку кислорода к миокарду1. Коронарорасширяющие средства

• Дипиридамол (Курантил) – расширяет коронарные артерии, но может вызывать "феномен обкрадывания".
• Валидол – рефлекторно расширяет сосуды (эффект слабый).

2. Кардиопротекторы

• Триметазидин (Предуктал) – переключает метаболизм на гликолиз → ↓ образование свободных радикалов.
• Ранолазин – ингибирует поздние Na⁺-каналы → улучшает диастолическую функцию.

1. Органические нитраты

Основные представители: Нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат

Всасывание:

• Нитроглицерин:
• Сублингвально: начало действия через 1-3 мин (биодоступность 40-60%)
• Перорально: значительный эффект первого прохождения (биодоступность <10%)
• Трансдермально: через 30-60 мин (пластыри, мази)
• В/в: немедленный эффект
• Изосорбида динитрат: биодоступность 20-25% при пероральном приеме
• Изосорбида мононитрат: биодоступность почти 100% (не подвергается эффекту первого прохождения)

Метаболизм:

• Нитраты метаболизируются в печени нитратредуктазой до динитратов и мононитратов
• Изосорбида динитрат превращается в активный метаболит - изосорбида мононитрат

Выведение:

• T½ нитроглицерина: 1-4 мин
• T½ изосорбида динитрата: 40 мин
• T½ изосорбида мононитрата: 4-6 ч
• Выводятся почками в виде неактивных метаболитов

2. Блокаторы кальциевых каналов

Подгруппы:

1. Дигидропиридины (нифедипин, амлодипин)
2. Фенилалкиламины (верапамил)
3. Бензотиазепины (дилтиазем)

Всасывание:

• Нифедипин: биодоступность 45-70% (сильный эффект первого прохождения)
• Амлодипин: биодоступность 60-65%, медленное всасывание (6-12 ч)
• Верапамил: биодоступность 20-35%
• Дилтиазем: биодоступность 40%

Метаболизм:

• Все БКК метаболизируются в печени системой цитохрома P450 (CYP3A4)
• Образуют активные и неактивные метаболиты

Выведение:

• Нифедипин: T½ 2-5 ч (ретард-формы 12 ч)
• Амлодипин: T½ 35-50 ч (самый длительный)
• Верапамил: T½ 3-7 ч (ретард до 12 ч)
• Дилтиазем: T½ 3-4,5 ч (ретард до 6-9 ч)
• Выводятся преимущественно почками (70-80%)

3. β-адреноблокаторы

Основные представители: метопролол, бисопролол, небиволол

Всасывание:

• Метопролол: биодоступность 50% (эффект первого прохождения)
• Бисопролол: биодоступность 90%
• Небиволол: биодоступность 12-96% (полиморфизм CYP2D6)

Метаболизм:

• Липофильные (метопролол) - печеночный метаболизм (CYP2D6)
• Гидрофильные (атенолол) - минимальный метаболизм
• Небиволол: превращается в активные метаболиты

Выведение:

• Метопролол: T½ 3-7 ч
• Бисопролол: T½ 10-12 ч
• Небиволол: T½ 10-12 ч
• Липофильные - выводятся печенью, гидрофильные - почками

4. Кардиопротекторы (триметазидин)

Всасывание:

• Биодоступность 90%
• Cmax через 2 ч после приема

Метаболизм:

• Минимальный печеночный метаболизм

Выведение:

• T½ 6 ч
• Выводится преимущественно почками (60% в неизмененном виде)

5. Другие антиангинальные средства

Молсидомин:

• Биодоступность 40-50%
• T½ 1-2 ч (активный метаболит - 6-8 ч)
• Выводится почками

Никорандил:

• Биодоступность 75%
• T½ 1 ч
• Выводится почками

Клиническое значение фармакокинетики

Нитраты:

• Короткий T½ нитроглицерина требует частого введения
• Развитие толерантности при длительном применении

БКК:

• Амлодипин - самый длительный (1 раз/сутки)
• Верапамил и дилтиазем требуют коррекции дозы при печеночной недостаточности

β-блокаторы:

• Липофильные проникают через ГЭБ (больше ЦНС-эффектов)
• Гидрофильные (атенолол) - выбор при почечной недостаточности

Триметазидин:

• Стабильная концентрация при приеме 2 раза/сутки
• Не требует коррекции дозы при печеночной недостаточности

1. Органические нитраты

Молекулярный механизм:

1. В гладкомышечных клетках сосудов нитраты превращаются в NO (через митохондриальную альдегиддегидрогеназу)
2. NO активирует гуанилатциклазу → увеличивает уровень цГМФ
3. цГМФ активирует протеинкиназу G → фосфорилирует:

• К⁺-каналы → гиперполяризация
• Фосфоламбан → ↓ Ca²⁺ в саркоплазме
• Миозин-легкие цепи → ↓ сократимости

Органные эффекты:

• Вены: выраженная дилатация → ↓ венозный возврат → ↓ преднагрузка
• Артерии: умеренная дилатация → ↓ ОПСС → ↓ постнагрузка
• Коронары: дилатация эпикардиальных сосудов + открытие коллатералей

Особенности:

• Развитие толерантности связано с:
• Окислительным стрессом
• Истощением SH-групп
• Активацией ренин-ангиотензиновой системы

2. Блокаторы кальциевых каналов

Типы каналов:

• Блокируют L-тип потенциал-зависимых Ca²⁺-каналов (α1-субъединица)

Подгруппы:

1.Дигидропиридины (нифедипин, амлодипин):

• Избирательно действуют на сосудистые ГМК
• Вызывают:
• Артериальную вазодилатацию
• Рефлекторную тахикардию (кроме амлодипина)

2.Фенилалкиламины (верапамил):

• Действуют на:
• Сердечные клетки (↓ проводимость, ↓ сократимость)
• Сосуды (умеренная дилатация)
• Эффекты:
• Отрицательный ино-, хроно-, дромотропный

3.Бензотиазепины (дилтиазем):

• Промежуточное действие между группами
• Умеренное влияние на сердце и сосуды

Молекулярные последствия:

• ↓ Вход Ca²⁺ → ↓ кальмодулин-активации
• ↓ Активации киназы легких цепей миозина
• ↓ Сократимости ГМК

3. β-адреноблокаторы

Рецепторные взаимодействия:

• Конкурентно блокируют β1-адренорецепторы кардиомиоцитов
• Нарушают каскад:
• Адреналин → β-рецептор → Gs-белок → аденилатциклаза → цАМФ → протеинкиназа А

Клеточные эффекты:

Кардиомиоциты:

• ↓ Са²⁺-тока (L-тип)
• ↓ Фосфорилирования фосфоламбана
• ↓ Активации киназы тропонина

Пейсмекерные клетки:

• ↓ Медленной диастолической деполяризации
• ↓ Автоматизма синусного узла

Органные проявления:

• ↓ ЧСС (увеличивают диастолическую перфузию)
• ↓ Силы сокращений
• ↓ АВ-проводимости
• ↓ Потребления O₂ миокардом

4. Метаболические препараты

Триметазидин:

1. Ингибирует 3-кетоацил-КоА-тиолазу (последний фермент β-окисления)
2. Сдвигает метаболизм на:

• Аэробный гликолиз
• Окисление глюкозы

Эффекты:

• ↑ Эффективности использования O₂ (на 30-40%)
• ↓ Образования ацидоза
• Стабилизация мембран

Ранолазин:

• Блокирует поздний Na⁺-ток → ↓ Ca²⁺-перегрузки
• Улучшает диастолическую релаксацию

5. Активаторы K⁺-каналов

Никорандил:

Активирует АТФ-чувствительные K⁺-каналы:

• Гиперполяризация мембраны
• Закрытие потенциал-зависимых Ca²⁺-каналов

NO-донаторное действие:

• Аналогично нитратам

Кардиопротекция:

• Имитация ишемического прекондиционирования

Сравнительная таблица механизмов

Клинические корреляции механизмов

При вазоспастической стенокардии:

• Препараты выбора: БКК (блок спазма) > нитраты
• Опасны: β-блокаторы (могут усилить спазм)

При стенокардии напряжения:

• Первая линия: β-блокаторы (↓ потребности) + нитраты
• Альтернатива: БКК (при противопоказаниях к β-блокаторам)

При микроваскулярной стенокардии:

• Триметазидин (коррекция метаболизма)
• Никорандил (микроциркуляция)

Важно! Комбинации:

• Нитраты + БКК → усиление вазодилатации
• β-блокаторы + верапамил → риск асистолии
• Триметазидин можно сочетать со всеми группами

1. Нитраты:

• Купирование острого приступа стенокардии (нитроглицерин сублингвально).
• Профилактика стенокардии напряжения (изосорбида мононитрат).
• Острый инфаркт миокарда (в/в нитроглицерин).
• Нестабильная стенокардия.
• Контроль АД при гипертоническом кризе.
• Лёгочная гипертензия.
• Вазоспастическая стенокардия.

2. БКК:

• Стабильная стенокардия (нифедипин, амлодипин).
• Вазоспастическая стенокардия (нифедипин).
• Артериальная гипертензия.
• Наджелудочковые аритмии (верапамил, дилтиазем).
• Синдром Рейно.
• Профилактика мигрени.
• Гипертрофическая кардиомиопатия.

3. β-блокаторы:

• Стабильная стенокардия.
• Постинфарктный период.
• Артериальная гипертензия.
• ХСН (карведилол, бисопролол).
• Наджелудочковые тахиаритмии.
• Профилактика мигрени.
• Гипертиреоз (симптоматическое лечение).

4. Триметазидин:

• Дополнительная терапия ИБС.
• Хроническая ишемия миокарда.
• Комплексное лечение ХСН.

DRUGS USED IN CORONARY INSUFFICIENCY (ANTIANGINAL DRUGS)General Information

Anti-anginal drugs are a group of medications aimed at relieving and preventing angina attacks (myocardial ischemia) by:

• Reducing myocardial oxygen demand (↓ HR, ↓ BP, ↓ contractility)
• Improving oxygen delivery to heart muscle (↑ coronary blood flow, ↓ vasospasm)
• Optimizing cardiomyocyte metabolism (reducing ischemic damage)

Primary treatment goals:

✔ Relief of acute angina attacks

✔ Prevention of recurrent ischemia

✔ Improving quality of life in CAD patients

✔ Reducing risk of MI and sudden cardiac death

Angina: Definition, Forms, Symptoms and First Aid

Angina pectoris is a clinical syndrome manifesting as paroxysmal chest pain/discomfort due to acute myocardial ischemia (mismatch between cardiac oxygen demand and coronary artery supply).

Clinical Forms of Angina:

• Stable exertional angina
• Unstable angina
• Vasospastic (Prinzmetal's) angina
• Microvascular angina
• Silent ischemia

Clinical Symptoms of Angina Attack:

✅ Main signs:

• Pressing, burning, squeezing retrosternal pain (may radiate to left arm, scapula, neck, jaw)
• Shortness of breath, fear of death
• Duration: 3-5 min (up to 15-20 min in unstable form)
• Provoked by exertion, stress, cold exposure

❌ Dangerous symptoms (require emergency care!):

• Pain not relieved by nitroglycerin
• Attack lasting >20 min (suspected MI)
• Sudden weakness, cold sweat, BP drop

First Aid for Angina Attack:

1. Immediately stop activity, sit or lie down
2. Take nitroglycerin (1 sublingual tablet or spray dose)

• If pain persists after 5 min - repeat (max 3 doses at 5-min intervals)

1. Ensure fresh air access, loosen clothing
2. Measure BP (nitroglycerin contraindicated in hypotension!)
3. Call emergency if:

• Pain unrelieved by nitroglycerin
• Vomiting, cold sweat, loss of consciousness occur

Classification of Anti-anginal Drugs

I. Drugs Reducing O₂ Demand and Increasing Supply

1. Organic nitrates:

• Nitroglycerin, isosorbide dinitrate/mononitrate
• Mechanism: NO release → vasodilation

1. Calcium channel blockers (CCBs):

• Dihydropyridines (nifedipine, amlodipine) - act on vessels
• Non-dihydropyridines (verapamil, diltiazem) - act on heart and vessels

1. Other agents:

• Molsidomine (nitrate-like)
• Nicorandil (K⁺ channel opener + NO donor)
• Amiodarone (antiarrhythmic + antianginal)

II. Drugs Reducing O₂ Demand

• β-blockers:
• Non-selective (propranolol)
• Cardioselective (metoprolol, bisoprolol, nebivolol)

III. Drugs Increasing O₂ Delivery

1. Coronary vasodilators:

• Dipyridamole
• Validol (weak reflex action)

1. Cardioprotectors:

• Trimetazidine (shifts metabolism to glycolysis)
• Ranolazine (inhibits late Na⁺ current)

Pharmacokinetics

1. Organic Nitrates

• Absorption:
• Nitroglycerin: SL onset 1-3 min (bioavailability 40-60%)
• Isosorbide mononitrate: 100% bioavailability (no first-pass)
• Metabolism: Hepatic nitrate reductase
• Elimination:
• Nitroglycerin t½: 1-4 min
• ISMN t½: 4-6 hr

2. CCBs

• Absorption:
• Nifedipine: 45-70% bioavailability
• Amlodipine: t½ 35-50 hr (longest-acting)
• Metabolism: CYP3A4
• Elimination: Renal (70-80%)

3. β-blockers

• Absorption:
• Metoprolol: 50% bioavailability
• Bisoprolol: 90%
• Metabolism:
• Lipophilic (liver)
• Hydrophilic (renal excretion)
• Elimination:
• Metoprolol t½: 3-7 hr
• Bisoprolol t½: 10-12 hr

4. Cardioprotectors

• Trimetazidine:
• Bioavailability 90%
• t½ 6 hr
• Renal excretion

Pharmacodynamics

1. Nitrates

• Molecular: NO→cGMP→PKG→vasodilation
• Effects:
• Venous > arterial dilation
• ↓ Preload/postload
• Coronary vasodilation

2. CCBs

• Block L-type Ca²⁺ channels:
• Dihydropyridines: vascular selectivity
• Non-DHPs: cardiac effects
• Effects: ↓ Contractility, ↓ HR (non-DHPs)

3. β-blockers

• Block β₁-receptors → ↓ cAMP
• Effects: ↓ HR, ↓ contractility, ↓ AV conduction

4. Metabolic agents

• Trimetazidine:
• Inhibits 3-KAT → shifts to glucose oxidation
• No hemodynamic effects

Mechanism of Action

Comparative Table

Indications

1. Nitrates:

• Acute angina relief
• Unstable angina
• Pulmonary hypertension

2. CCBs:

• Vasospastic angina
• Hypertension
• Supraventricular arrhythmias (non-DHPs)

3. β-blockers:

• Stable angina
• Post-MI
• Hypertension with CAD

4. Trimetazidine:

• Adjunct in chronic ischemia
• Microvascular angina

Contraindications

• Nitrates: Hypotension, HOCM
• CCBs: HF (verapamil/diltiazem)
• β-blockers: Asthma, AV block
• Trimetazidine: Parkinsonism

Adverse Effects

• Nitrates: Headache, tolerance
• CCBs: Edema (DHP), bradycardia (non-DHP)
• β-blockers: Bronchospasm, fatigue
• Trimetazidine: GI upset

Key Points Summary

1. Anti-anginals work by:

• Reducing O₂ demand (β-blockers)
• Increasing supply (nitrates/CCBs)
• Metabolic modulation (trimetazidine)

1. Drug selection depends on:

• Angina type (stable/vasospastic)
• Comorbidities (HTN, asthma)
• Side effect profile

1. Important combinations:

• Nitrates + CCBs: Enhanced vasodilation
• Avoid: β-blockers + verapamil (asystole risk)