СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
(СГ)

Сердечные гликозиды (СГ) — это природные или полусинтетические соединения растительного происхождения, обладающие выраженным кардиотоническим действием. Они применяются для лечения сердечной недостаточности и некоторых аритмий.

Химическая структура. СГ состоят из двух частей:

• Агликон (генин) — несахаристая часть, отвечающая за кардиотонический эффект. Имеет стероидную структуру с ненасыщенным лактонным кольцом.
• Гликон (сахаристая часть) — влияет на растворимость, всасывание и связывание с белками.

Основные эффекты:

• Положительное инотропное действие (усиление сократимости миокарда).
• Отрицательное хронотропное действие (урежение ЧСС).
• Отрицательное дромотропное действие (замедление проводимости).
• Положительное батмотропное действие (повышение возбудимости миокарда в малых дозах).

Основные показания к назначению СГ:

• Хронической сердечной недостаточности (ХСН).
• Острой сердечной недостаточности (ОСН).
• Мерцательной аритмии (тахисистолической форме).
• Наджелудочковых тахикардиях.

1.Токсичность

• Неполярные СГ (дигитоксин) сильнее кумулируют, поэтому выше риск отравления.
• Полярные СГ (строфантин) быстро выводятся, но при передозировке могут вызвать резкие аритмии.

2.Влияние на вегетативную нервную систему

• Неполярные СГ сильнее стимулируют блуждающий нерв (вагусный эффект → брадикардия).
• Полярные СГ оказывают меньшее влияние на вагус.

3.Биотрансформация

• Дигитоксин метаболизируется в печени (гидроксилирование).
• Строфантин почти не метаболизируется, выводится почками в неизменном виде.

1. По происхождению:

• Первичные (целанид) — содержатся в растениях.
• Вторичные (дигоксин, дигитоксин) — образуются при обработке сырья.

2. По физико-химическим свойствам:

• Полярные (гидрофильные): строфантин, коргликон.
• Неполярные (липофильные): дигитоксин.
• Относительно полярные: дигоксин, целанид.

3. По длительности действия:

• Длительного действия (дигитоксин).
• Средней продолжительности (дигоксин).
• Короткого действия (строфантин, коргликон).

Полярные СГ (строфантин, коргликон)

Особенности фармакодинамики:

Быстрое развитие эффектов (5-30 мин при в/в введении)

Выраженный инотропный эффект:

• Максимальное действие через 30-90 мин
• Увеличение сердечного выброса на 40-60%

Умеренное влияние на ЧСС:

• Снижение ЧСС на 15-25%
• Менее выраженный вагусный эффект

Гемодинамические изменения:

• ↓ Давление в легочной артерии на 25-30%
• ↑ Коронарный кровоток на 20%

ЭКГ-изменения:

• Укорочение Q-T
• Умеренное удлинение P-Q
• Возможна депрессия ST (при передозировке)

Неполярные СГ (дигитоксин, дигоксин)

Особенности фармакодинамики:

Постепенное развитие эффектов (2-12 часов)

Пролонгированное действие:

• Пик эффекта через 6-12 часов
• Длительность - до 7 дней

Выраженный вагусный эффект:

• ↓ ЧСС на 30-40%
• Значительное удлинение P-Q (до 0.28-0.30 с)

Системные эффекты:

• ↑ Диурез на 50-70%
• ↓ Отек легких через 24-48 ч

ЭКГ-изменения:

• Корытообразная депрессия ST
• Укорочение Q-T
• Выраженное удлинение P-Q

Относительно полярные СГ (целанид)

Особенности фармакодинамики:

Промежуточная кинетика:

• Начало через 30-120 мин
• Длительность 3-5 дней

Сбалансированные эффекты:

• Умеренное ↓ ЧСС (20-25%)
• Хороший инотропный ответ (+35-45%)

Гемодинамика:

• ↓ Венозное давление на 15-20 см вод.ст.
• ↑ Почечный кровоток на 25%

3. Влияние на органы и системы

A. Сердечно-сосудистая система:

• ↑ Систолического АД на 10-20 мм рт.ст.
• ↓ Конечно-диастолического давления в ЛЖ
• ↑ Фракции выброса на 15-25%

B. Почки:

• ↑ Клубочковой фильтрации на 30-50%
• ↓ Реабсорбции Na⁺ в проксимальных канальцах
• ↑ Экскреции K⁺ (риск гипокалиемии)

C. Нервная система:

• Прямая стимуляция вагусного центра
• ↑ Чувствительности барорецепторов
• Токсические дозы → активация симпатической системы

D. ЖКТ:

• Прямое раздражение хеморецепторной зоны
• ↑ Тонуса гладкой мускулатуры (тошнота/рвота)

4. Сравнительная фармакодинамика в таблице

Феномен "ускользания" (особенно у дигитоксина):

• Постепенное снижение эффекта при длительном приеме
• Связано с компенсаторной активацией РААС

Взаимодействие с электролитами:

• Гипокалиемия ↑ токсичность в 2-3 раза
• Гиперкальциемия потенцирует аритмогенный эффект

Влияние на энергетический обмен:

• ↑ Утилизации жирных кислот
• ↓ Лактата в миокарде
• Нормализация pH в ишемизированных зонах

Дозозависимые эффекты:

• Терапевтические дозы: преимущественно инотропное действие
• Токсические дозы: резкое ↑ автоматизма + нарушение проводимости

Важно! Фармакодинамические эффекты существенно зависят от:

• Исходного состояния миокарда
• Сопутствующей терапии (особенно диуретиками)
• Электролитного баланса
• Функции почек и печени

Эта детализация объясняет, почему разные группы СГ применяются в различных клинических ситуациях и требуют индивидуального подбора доз.

1. Общий механизм действия всех СГ

Основная мишень:

Ингибирование Na⁺/K⁺-АТФазы (натрий-калиевого насоса) в мембране кардиомиоцитов.

Последовательность эффектов:

1. Блок Na⁺/K⁺-насоса → снижение выведения Na⁺ из клетки.
2. Накопление внутриклеточного Na⁺ → активация Na⁺/Ca²⁺-обменника (NCX).
3. Увеличение входа Ca²⁺ в клетку и его высвобождение из саркоплазматического ретикулума.
4. Рост концентрации Ca²⁺ в цитоплазме → усиление связи актина и миозина → положительный инотропный эффект (усиление сократимости).

Дополнительные эффекты:

• Отрицательный хронотропный (↓ЧСС) – за счёт стимуляции блуждающего нерва.
• Отрицательный дромотропный (↓проводимость в АВ-узле).
• Положительный батмотропный (↑возбудимость миокарда в малых дозах).

2. Особенности механизма у разных групп СГ

(1) Полярные СГ (строфантин, коргликон)

Характеристика:

• Высокая гидрофильность, слабо связываются с белками.
• Быстрое начало действия, короткая продолжительность.

Механизм:

1. Быстрое связывание с Na⁺/K⁺-АТФазой (из-за высокой полярности).
2. Обратимое ингибирование насоса → резкое увеличение внутриклеточного Ca²⁺.
3. Короткий период действия (выводятся почками почти в неизменном виде).
4. Слабый вагусный эффект (меньше влияют на блуждающий нерв).

Последствия:

• Быстрый инотропный эффект (используются при ОСН).
• Меньший риск кумуляции (быстрое выведение).
• Выше риск резкой аритмии (из-за быстрого накопления Ca²⁺).

(2) Неполярные СГ (дигитоксин, дигоксин)

Характеристика:

• Липофильность, сильное связывание с белками плазмы.
• Медленное начало, длительный эффект, выраженная кумуляция.

Механизм:

1. Медленное проникновение в клетки (из-за липофильности).
2. Длительное ингибирование Na⁺/K⁺-АТФазы (необратимое в высоких дозах).
3. Постепенное накопление Ca²⁺ → плавное усиление сократимости.
4. Сильный вагусный эффект (↓ЧСС, ↓проводимость в АВ-узле).

Последствия:

• Длительный кардиотонический эффект (подходит для ХСН).
• Высокий риск кумуляции (накапливаются в жировой ткани).
• Чаще вызывают брадикардию и АВ-блокаду (из-за вагусного действия).

(3) Относительно полярные СГ (целанид)

Характеристика:

• Промежуточная растворимость, умеренное связывание с белками.
• Средняя скорость действия, умеренная кумуляция.

Механизм:

1. Частично гидрофильны → быстрее всасываются, чем дигитоксин.
2. Умеренное ингибирование Na⁺/K⁺-АТФазы → баланс между скоростью и длительностью эффекта.
3. Средний вагусный эффект (меньше, чем у дигитоксина).

Последствия:

• Используются при острых и хронических состояниях.
• Меньший риск резких аритмий, чем у строфантина.
• Меньшая кумуляция, чем у дигитоксина.

4. Клинические последствия различий в механизме

• Полярные СГ → быстрый эффект, но высокий риск токсичности (используются в реанимации).
• Неполярные СГ → медленное действие, но риск кумуляции (для длительного лечения).
• Относительно полярные → баланс скорости и безопасности (универсальное применение).

Вывод:

Выбор СГ зависит от клинической ситуации – нужен ли быстрый эффект (строфантин) или длительная терапия (дигитоксин).

1. Основные показания для всех групп СГА. Сердечная недостаточность

1. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) с систолической дисфункцией

• Фракция выброса ЛЖ <40%
• II-IV функциональный класс (NYHA)
• Особенно при дилатационной кардиомиопатии

1. Острая декомпенсированная сердечная недостаточность

• Кардиогенный отек легких (без гипотонии)
• Острая декомпенсация ХСН

1. Сердечная недостаточность при:

• Клапанных пороках (особенно аортальная недостаточность)
• Гипертоническом сердце
• Постинфарктном кардиосклерозе (через 3-5 дней после ИМ)

Б. Нарушения ритма

1. Мерцательная аритмия (тахисистолическая форма)

• ЧСС >100 уд/мин
• Особенно при сопутствующей ХСН

1. Наджелудочковые тахиаритмии:

• Предсердная тахикардия
• Трепетание предсердий (для контроля ЧСС)

2. Специфические показания по группам препаратовI. Полярные СГ (строфантин, коргликон)

Основные показания:

1. Острая левожелудочковая недостаточность

• Приступ сердечной астмы
• Альвеолярный отек легких (с АД >100 мм рт.ст.)

1. Пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии

• Купирование приступа мерцания/трепетания предсердий
• Пароксизмальная предсердная тахикардия

1. Сердечная недостаточность при:

• Остром миокардите (с осторожностью)
• Токсических поражениях миокарда

1. Подготовка к кардиохирургическим вмешательствам

• У пациентов с выраженной кардиомегалией

1. Рефрактерная ХСН (кратковременная терапия)

Особенности применения:

• Только парентеральное введение (в/в медленно)
• Эффект развивается через 5-15 мин
• Максимальное действие через 30-90 мин

II. Неполярные СГ (дигитоксин, дигоксин)

Основные показания:

1. Хроническая сердечная недостаточность II-IV ФК

• Длительная поддерживающая терапия
• Особенно у пожилых пациентов

1. Постоянная форма мерцательной аритмии

• Для постоянного контроля ЧСС
• В комбинации с β-блокаторами

1. Профилактика декомпенсаций при:

• Ревматических пороках сердца
• Дилатационной кардиомиопатии

1. Латентная сердечная недостаточность

• При нагрузочной одышке (IIA ФК)

1. Сердечная недостаточность с сохраненной ФВ

• При диастолической дисфункции (ограниченно)

Особенности применения:

• Пероральный прием (таблетки)
• Начало действия через 1-2 часа
• Пик эффекта через 6-8 часов

III. Относительно полярные СГ (целанид)

Основные показания:

1. Подострая сердечная недостаточность

• Промежуточное состояние между острой и хронической

1. Комбинированная терапия ХСН

• При непереносимости дигоксина

1. Наджелудочковые аритмии

• Для быстрого контроля ЧСС

1. Сердечная недостаточность при:

• ХОБЛ
• Хроническом легочном сердце

Особенности применения:

• Возможны оба пути введения (в/в и per os)
• Быстрее выводится, чем дигитоксин

3. Сравнительная таблица показаний

4. Особые клинические ситуации

В педиатрии:

1. Врожденные пороки сердца с недостаточностью кровообращения
2. Миокардиты инфекционного генеза
3. Кардиомиопатии различного происхождения

Особенности:

• Используют преимущественно дигоксин
• Дозы выше, чем у взрослых (на кг массы)
• Меньшая чувствительность к СГ

В гериатрии:

1. Сенильный амилоидоз сердца
2. Возрастная диастолическая дисфункция
3. СН на фоне ИБС

Особенности:

• Высокий риск интоксикации
• Чаще используют дигоксин (меньшая кумуляция)
• Обязателен контроль уровня препарата

При сопутствующей патологии:

ХОБЛ и легочное сердце:

• Предпочтение полярным СГ

Почечная недостаточность:

• Избегать дигоксина (выводится почками)

Печеночная недостаточность:

• Осторожность с дигитоксином (метаболизм в печени)

5. Современные тенденции в применении

Сужение показаний:

• При систолической ХСН предпочтение отдают иАПФ, β-блокаторам
• СГ - препараты "второй линии"

Комбинированная терапия:

• СГ + спиронолактон
• СГ + β-блокаторы (при ФП)

Мониторинг концентрации:

• Дигоксин: терапевтический уровень 0,8-2 нг/мл
• Дигитоксин: 10-35 нг/мл

Важно! Абсолютных показаний для назначения СГ в настоящее время немного. Решение принимается индивидуально с учетом:

• Клинической картины
• Сопутствующей терапии
• Возможности мониторинга концентрации
• Риска побочных эффектов

• Атриовентрикулярная блокада.
• Брадикардия.
• Острый инфаркт миокарда.
• Гипокалиемия.
• Гиперкальциемия.
• Аллергия на СГ.

Кардиальные:

• Аритмии (желудочковые экстрасистолы, фибрилляция).
• АВ-блокада.

Экстракардиальные:

• Тошнота, рвота, диарея.
• Головная боль, слабость.
• Нарушения зрения (ксантопсия).

Лечение интоксикации:

• Отмена СГ.
• Препараты калия (Панангин).
• Антиаритмики (лидокаин).
• Хелаторы кальция (Трилон Б).

CARDIAC GLYCOSIDES (CG)General Information

Cardiac glycosides (CG) are natural or semi-synthetic plant-derived compounds with pronounced cardiotonic effects, used to treat heart failure and certain arrhythmias.

Chemical Structure:

CG consist of two parts:

1. Aglycone (genin) - The non-sugar moiety responsible for cardiotonic effects. Features a steroid structure with an unsaturated lactone ring.
2. Glycone (sugar moiety) - Affects solubility, absorption, and protein binding.

Key Effects:

• Positive inotropic action (enhanced myocardial contractility)
• Negative chronotropic action (reduced heart rate)
• Negative dromotropic action (slowed conduction)
• Positive bathmotropic action (increased myocardial excitability at low doses)

Primary Indications:

• Chronic heart failure (CHF)
• Acute heart failure (AHF)
• Tachyarrhythmic atrial fibrillation
• Supraventricular tachycardias

Additional Differences:

1. Toxicity

• Nonpolar CG (digitoxin) show stronger cumulation → higher poisoning risk
• Polar CG (strophanthin) cause rapid arrhythmias if overdosed

1. Autonomic Effects

• Nonpolar CG strongly stimulate vagus nerve → bradycardia
• Polar CG have minimal vagal effects

1. Biotransformation

• Digitoxin undergoes hepatic hydroxylation
• Strophanthin excreted unchanged renally

Classification of CG

1. By Origin

• Primary (celanide) - naturally occurring in plants
• Secondary (digoxin, digitoxin) - formed during processing

1. By Physicochemical Properties

• Polar (hydrophilic): Strophanthin, Corglycon
• Nonpolar (lipophilic): Digitoxin
• Intermediate polarity: Digoxin, Celanide

1. By Duration

• Long-acting (digitoxin)
• Intermediate (digoxin)
• Short-acting (strophanthin, corglycon)

Pharmacokinetics of CG

Pharmacodynamics of CG

Core Mechanisms:

1. Na⁺/K⁺-ATPase inhibition → ↑ intracellular Na⁺ → ↑ Ca²⁺ via NCX exchanger → enhanced contractility
2. Vagal activation → ↓ HR and AV conduction
3. Automaticity modulation - therapeutic doses suppress ectopic foci, toxic doses provoke arrhythmias

Organ-Specific Effects:

• Cardiovascular: ↑ systolic BP (10-20 mmHg), ↓ LVEDP, ↑ EF (15-25%)
• Renal: ↑ GFR (30-50%), ↓ Na⁺ reabsorption, ↑ K⁺ excretion
• CNS: Vagal center stimulation → baroreceptor sensitization
• GI: Chemoreceptor trigger zone activation → nausea/vomiting

ECG Changes:

• Therapeutic: Shortened QT, prolonged PR, scooped ST
• Toxic: PVCs, AV block, bidirectional VT

Mechanisms by CG Type

1. Polar CG (Strophanthin)

• Rapid, reversible Na⁺/K⁺-ATPase binding
• Marked Ca²⁺ surge → strong inotropy
• Minimal vagal effects → less HR reduction

2. Nonpolar CG (Digitoxin)

• Slow, irreversible pump inhibition
• Gradual Ca²⁺ accumulation → sustained effect
• Pronounced vagotonia → significant bradycardia

3. Intermediate CG (Celanide)

• Balanced pump affinity
• Moderate Ca²⁺ elevation
• Intermediate vagal influence

Clinical Indications

All CG Classes:

• Systolic CHF (LVEF <40%)
• Rate control in atrial fibrillation (ventricular rate >100 bpm)
• Supraventricular tachyarrhythmias

Polar CG Specifically:

• Acute pulmonary edema (SBP >100 mmHg)
• Cardiogenic shock (with pressors)
• Pre-op optimization in valve disease

Nonpolar CG Specifically:

• Chronic CHF maintenance
• Permanent AF with rapid ventricular response
• Diastolic HF (limited use)

Special Populations:

• Pediatrics: Congenital HF (digoxin preferred)
• Geriatrics: Reduced doses (↑ toxicity risk)
• Renal impairment: Avoid digoxin (renal excretion)

Contraindications

• AV block (2nd/3rd degree)
• Ventricular tachycardia
• HOCM
• WPW syndrome with AF
• Severe bradycardia (<50 bpm)
• Hypokalemia/Hypercalcemia

Adverse Effects

Cardiac:

• Ventricular arrhythmias (bigeminy, torsades)
• High-grade AV block

Non-cardiac:

• GI: Anorexia, nausea, diarrhea
• CNS: Visual disturbances (xanthopsia), fatigue
• Endocrine: Gynecomastia (chronic use)

Toxicity Management:

1. Discontinue CG
2. Correct K⁺ (if hypokalemic)
3. Antiarrhythmics (lidocaine for VT)
4. Digoxin immune Fab (for life-threatening cases)
5. Temporary pacing (for bradyarrhythmias)

Key Takeaways

1. Polar CG = Emergency use (rapid IV action)
2. Nonpolar CG = Chronic management (oral)
3. Therapeutic monitoring essential (narrow TI)
4. Modern role: Adjunct to guideline-directed HF therapy
5. Special caution required with electrolyte imbalances

This systematic approach ensures optimal CG utilization while minimizing risks.