ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Противоаритмические средства (ПАС) — это группа препаратов, используемых для лечения нарушений сердечного ритма, или аритмий. Эти средства влияют на проводящую систему сердца, регулируя автоматизм, проводимость и реполяризацию, что позволяет нормализовать сердечный ритм и предотвратить нежелательные аритмии.

Основные компоненты нормального сердечного ритма:

Ритм сердечных сокращений зависит от нескольких факторов:

• Состояние водителей ритма — клеток, способных генерировать электрические импульсы.

• Состояние проводящей системы сердца — сети, по которой импульсы распространяются по миокарду.

• Биохимические процессы в миокарде — особенно обмен ионов натрия (Na+), калия (K+) и кальция (Ca2+), что критично для проведения и восстановления потенциалов действия.

• Нервные и гуморальные влияния — симпатическая и парасимпатическая иннервация, гормоны, нейромедиаторы.

Физиология проводящей системы сердца:

Сердце состоит из двух типов кардиомиоцитов:

• Типичные кардиомиоциты (рабочие или сократительные клетки) — содержат актин и миозин, отвечают за сокращение сердца.

• Атипичные кардиомиоциты — не содержат сократительных белков, их функция заключается в проводимости и автоматизме (способности к самопроизвольной генерации импульса). Атипичные кардиомиоциты составляют проводящую систему сердца, которая состоит из следующих компонентов:

• Синоатриальный узел (СА узел) — главный водитель ритма, генерирует импульсы с частотой 60–80 в минуту.

• Атриовентрикулярный узел (АВ узел) — генерирует импульсы с частотой 40–60 в минуту.

• Пучок Гиса — проводит импульсы с частотой 20–40 в минуту.

• Волокна Пуркинье — передают импульсы в желудочки.

Основная функция проводящей системы — поддержание нормального ритма сердца.

Причины нарушения ритма могут быть связаны с:

• Нарушением автоматизма (например, при экстрасистолах, тахикардиях).

• Нарушением проводимости (например, при блокадах).

• Сочетанным нарушением проводимости и автоматизма (например, при аритмиях повторного входа).

Изменения автоматизма и проводимости могут привести к возникновению различных типов аритмий:

• Наджелудочковые аритмии (суправентрикулярные) — происходят выше уровня желудочков.

• Желудочковые аритмии (вентрикулярные) — происходят в желудочках.

Аритмии могут быть связаны с повышением частоты сердечных сокращений (тахикардии) или с снижением частоты (брадикардии).

Механизмы действия антиаритмических средств:

Противоаритмические препараты действуют, изменяя автоматизм и проводимость миокарда. Они могут:

• Уменьшать автоматизм — подавлять лишние импульсы, например, при экстрасистолах.

• Угнетать проводимость — замедлять распространение импульсов, например, при аритмиях повторного входа.

• Пролонгировать эффективный рефрактерный период (ЭРП) — увеличивать время, в течение которого клетка не может ответить на новый импульс.

Мнемоника:

• “ВСЕ МОЛНИИ”:

• Вентрикулярные аритмии — С (I, III классы).

• Суправентрикулярные — П (II, IV классы).

• Мерцательная аритмия — Амиодарон (III класс).

• Острые состояния — Лидокаин (IB класс).

• Наджелудочковые тахиаритмии — Нифедипин (IV класс).

• Ишемические нарушения — Ингибиторы кальциевых каналов (IV класс).

Противоаритмические средства классифицируются по механизму действия и применению. Существует несколько систем классификации, но наиболее широко используется классификация, предложенная Воганом Уильямсом в 1970 году.

1. Средства, у которых преобладает влияние не сердце:

• мембраностабилизирующие средства первой группы (группы хинидина):

- хинидина сульфат;

- новокаинамид;

- ритмилен;

- аймалин;

- этмозин.

• мембраностабилизирующие средства второй группы (группы лидокаина):

- лидокаин;

- тримекаин;

- дифенин.

• блокаторы кальциевых каналов:

- фенигидин (нифедипин);

- дилтиазем;

- амлодипин.

• ингибиторы реполяризации:

- кордарон (амиодарон).

• разные средства:

- препараты калия;

- сердечные гликозиды.

2. Средства, оказывающие влияние на иннервацию сердца:

• Средства, влияющие на адренергическую иннервацию.

α,β- и β-адреномиметики:

- адреналина гидрохлорид;

- изадрин.

β - блокаторы:

- талинолол;

- атенолол;

- небивалол.

• средства, влияющие на холинергическую иннервацию:

холиномиметики и антихолинэстеразные средства:

- эдрофоний.

холиноблокаторы:

- атропина сульфат.

Мнемоника:

“Супер Быстрые Кардио Венчики”

• “Супер” (I) — С – Синиатриальный узел (блокируют натриевые каналы).

• “Быстрые” (II) — Б – Блокаторы адренергических рецепторов (β-блокаторы).

• “Кардио” (III) — К – Калиевые каналы (блокаторы калиевых каналов).

• “Венчики” (IV) — В – Вазодилаторы (блокаторы кальциевых каналов).

Эти препараты влияют на фазу 0 потенциала действия, блокируя натриевые каналы и замедляя распространение импульсов.

Класс IА — Хинидинообразные препараты:

Препараты: хинидин, прокаинамид, дизопирамид.

Механизм действия: блокируют натриевые и калиевые каналы, увеличивают длительность потенциала действия, снижают автоматизм и проводимость, увеличивают ЭРП.

Применение: эффективны при желудочковых и суправентрикулярных аритмиях.

Побочные эффекты:

• Снижение сократимости миокарда.

• Снижение атриовентрикулярной проводимости.

• Артериальная гипотензия.

• Аритмогенное действие (в том числе риск аритмии типа “пируэт”).

Пример: Хинидин — используется при мерцательной аритмии, тахикардии, экстрасистолии.

Класс IБ — Лидокаиноподобные препараты:

Препараты: лидокаин, мексилетин, фенитоин.

Механизм действия: блокируют натриевые каналы в инактивированном состоянии, угнетают проводимость и автоматизм в желудочках, не влияя на синусовый узел.

Применение: используются при желудочковых аритмиях, например, после инфаркта миокарда.

Побочные эффекты:

• Нарушения со стороны ЦНС (головокружение, сонливость, судороги).

• Гипотензия.

• Нарушения проводимости.

Класс IС — Препараты с выраженным аритмогенным эффектом:

Препараты: пропафенон, флекаинид, морацизин.

Механизм действия: блокируют натриевые каналы и имеют выраженное аритмогенное действие, используемые только при угрожающих жизни вентрикулярных аритмиях.

Применение: при резистентных к другим средствам желудочковых аритмиях.

Побочные эффекты:

• Аритмогенное действие.

• Тошнота, головная боль, головокружение.

Мнемоника:

• I (Блокаторы натриевых каналов): “НаПАЛ” — Натриевые каналы, Понижают проводимость, Арритмии разные, Лечим желудочковые и наджелудочковые аритмии.

Эти препараты блокируют β-адренорецепторы, снижая влияние катехоламинов на сердце.

Препараты: атенолол, метопролол, пропранолол.

Механизм действия: уменьшают автоматизм и проводимость, увеличивают ЭРП.

Применение: эффективны при суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмиях.

Побочные эффекты:

• Снижение сократимости миокарда.

• Брадикардия.

• Спазм бронхов (для неселективных β-блокаторов).

Мнемоника:

• II (β-блокаторы): “БЛАБ” — Блокируют адренорецепторы, Локальные эффекты, Артериальное давление снижают, Блокируют тахикардию.

Эти препараты удлиняют фазу реполяризации и увеличивают ЭРП, воздействуя на калиевые каналы.

Препараты: амиодарон, соталол, ибутилид, нибентан.

Механизм действия: блокируют калиевые каналы, что приводит к увеличению ЭРП и длительности потенциала действия.

Применение: эффективны при желудочковых и суправентрикулярных тахиаритмиях.

Побочные эффекты:

• Снижение сердечных сокращений, гипотензия.

• Аритмогенные эффекты (например, “пируэт”).

• Нарушения функции щитовидной железы (гипо- или гипертиреоз).

Мнемоника:

• III (Блокаторы калиевых каналов): “КАР” — Калиевые каналы, Амплитуду увеличиваем, Реполяризацию замедляем.

Эти препараты блокируют кальциевые каналы, снижают проводимость и автоматизм, особенно в узлах проводящей системы.

Препараты: верапамил, дилтиазем.

Механизм действия: блокируют кальциевые каналы, что снижает проводимость и автоматизм в атриовентрикулярном узле.

Применение: эффективны при наджелудочковых аритмиях.

Побочные эффекты:

• Снижение сократимости миокарда.

• Головная боль.

• Гипотензия.

Другие средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии:

• Аденозин: используется для купирования наджелудочковых тахиаритмий. Он вызывает кратковременную атриовентрикулярную блокаду и подавляет автоматизм.

• Сердечные гликозиды (например, дигоксин): используются для лечения тахисистолической формы мерцательной аритмии, снижают проводимость в атриовентрикулярном узле.

Мнемоника:

• IV (Блокаторы кальциевых каналов): “КОМПАС” — Кальций блокируют, Отклоняют проводимость, Медленно работают, Понижают частоту сокращений, Атриовентрикулярный узел тормозят, Снижают кровяное давление.

Противоаритмические средства (ПАС) используются для лечения аритмий, влияя на различные фазы потенциала действия и регулируя автоматизм и проводимость сердца. Они классифицируются по механизму действия на 4 класса. Препараты влияют на натриевые, калиевые и кальциевые каналы, блокируя их для нормализации сердечного ритма. Важно учитывать побочные эффекты и противопоказания при применении этих препаратов в зависимости от типа аритмии.

Antiarrhythmic drugs (AADs) are used to treat heart rhythm disorders (arrhythmias). They affect the heart’s conduction system by regulating automaticity, conductivity, and repolarization, helping normalize heart rhythm and prevent unwanted arrhythmias.

Components of Normal Heart Rhythm:

Heart rhythm depends on several factors:

• State of the rhythm drivers — cells capable of generating electrical impulses.

• State of the heart’s conduction system — the network through which impulses spread across the myocardium.

• Biochemical processes in the myocardium — especially the exchange of sodium (Na+), potassium (K+), and calcium (Ca2+), which is critical for action potential conduction and recovery.

• Nervous and humoral influences — sympathetic and parasympathetic innervation, hormones, and neurotransmitters.

Physiology of the Heart’s Conduction System:

The heart consists of two types of cardiomyocytes:

• Typical cardiomyocytes (working or contractile cells) — contain actin and myosin, responsible for contraction.

• Atypical cardiomyocytes — do not contain contractile proteins; their function is in conduction and automaticity (ability to spontaneously generate impulses). These atypical cardiomyocytes form the heart’s conduction system, consisting of the following components:

• Sinoatrial node (SA node) — the main rhythm driver, generating impulses at a rate of 60–80 per minute.

• Atrioventricular node (AV node) — generates impulses at a rate of 40–60 per minute.

• His bundle — transmits impulses at a rate of 20–40 per minute.

• Purkinje fibers — transmit impulses to the ventricles.

The primary function of the conduction system is to maintain normal heart rhythm.

The causes of rhythm disturbances can be associated with:

• Disorders of automaticity (e.g., premature beats, tachycardias).

• Disorders of conductivity (e.g., blockages).

• Combined disorders of conductivity and automaticity (e.g., reentrant arrhythmias).

Changes in automaticity and conductivity can lead to different types of arrhythmias:

• Supraventricular arrhythmias — occurring above the ventricles.

• Ventricular arrhythmias — occurring in the ventricles.

Arrhythmias can be related to increased heart rate (tachycardias) or decreased heart rate (bradycardias).

Mechanisms of Action of Antiarrhythmic Drugs:

Antiarrhythmic drugs act by modifying automaticity and conductivity in the myocardium. They can:

• Reduce automaticity — suppress abnormal impulses, such as in premature beats.

• Inhibit conductivity — slow down the spread of impulses, such as in reentrant arrhythmias.

• Prolong the effective refractory period (ERP) — increase the time during which a cell cannot respond to a new impulse.

Mnemonics:

• “ALL LIGHTNING”:

• Ventricular arrhythmias — C (grades I, III).

• Supraventricular — P (II, IV classes).

• Atrial fibrillation — Amiodarone (Class III).

• Acute conditions — Lidocaine (Class IB).

• Supraventricular tachyarrhythmias — Nifedipine (Class IV).

• Ischemic disorders — Calcium channel inhibitors (Class IV).

Antiarrhythmic drugs are classified according to their mechanism of action and clinical use. The most commonly used classification is based on the Vaughan Williams system introduced in 1970.

1. Drugs that have a predominant effect not on the heart:

• membrane stabilizing agents of the first group (quinidine group):

- Quinidine sulfate;

- novocainamide;

- rhythmilen;

- aimalin;

- etmozin.

• membrane stabilizing agents of the second group (lidocaine group):

- lidocaine;

- trimecaine;

- Diphenine.

• calcium channel blockers:

- phenigidine (nifedipine);

- diltiazem;

- Amlodipine.

• Repolarization inhibitors:

- cordarone (amiodarone).

• different means:

- potassium preparations;

- cardiac glycosides.

2. Drugs that affect the innervation of the heart:

• Drugs that affect adrenergic innervation.

α,β- and β-adrenomimetics:

- adrenaline hydrochloride;

- Izadrin.

beta - blockers:

- talinolol;

- atenolol;

- - nebivolol.

• drugs that affect cholinergic innervation:

cholinomimetics and anticholinesterase agents:

- Edrophony.

holinoblockers:

- atropine sulfate.

These drugs affect phase 0 of the action potential by blocking sodium channels and slowing impulse conduction.

Class IA — Quinidine-like drugs:

• Drugs: Quinidine, procainamide, disopyramide.

• Mechanism of action: Block sodium and potassium channels, increasing action potential duration, slowing conduction, and prolonging the ERP.

• Use: Effective in ventricular and supraventricular arrhythmias.

• Side effects:

• Decreased myocardial contractility.

• Decreased atrioventricular conduction.

• Hypotension.

• Arrhythmogenic effects (including “torsades de pointes”).

• Example: Quinidine — used in atrial fibrillation, tachycardia, premature beats.

Class IB — Lidocaine-like drugs:

• Drugs: Lidocaine, mexiletine, phenytoin.

• Mechanism of action: Block sodium channels in the inactivated state, affecting conduction and automaticity in the ventricles without affecting the sinus node.

• Use: Used in ventricular arrhythmias, such as after myocardial infarction.

• Side effects:

• Central nervous system effects (drowsiness, dizziness, seizures).

• Hypotension.

• Conduction disturbances.

Class IC — Potent arrhythmogenic drugs:

• Drugs: Propafenone, flecainide, moracizine.

• Mechanism of action: Block sodium channels with potent arrhythmogenic effects, used only in life-threatening ventricular arrhythmias.

• Use: For resistant ventricular arrhythmias.

• Side effects:

• Arrhythmogenic effects.

• Nausea, headache, dizziness.

Mnemonics:

• I (Sodium channel blockers): “Attacked” — Sodium channels, Reduce conduction, Arrhythmias are different, We treat ventricular and supraventricular arrhythmias.

These drugs block β-adrenergic receptors, reducing the effects of catecholamines on the heart.

• Drugs: Atenolol, metoprolol, propranolol.

• Mechanism of action: Reduce automaticity and conductivity, prolong the ERP.

• Use: Effective in supraventricular and ventricular tachyarrhythmias.

• Side effects:

• Reduced myocardial contractility.

• Bradycardia.

• Bronchospasm (in non-selective beta-blockers).

Mnemonics

• II (beta-blockers): “BLAB" — Block adrenoreceptors, Local effects, Lower blood pressure, Block tachycardia.

These drugs prolong the repolarization phase and increase the ERP by blocking potassium channels.

• Drugs: Amiodarone, sotalol, ibutilide, nifedipine.

• Mechanism of action: Block potassium channels, prolonging the ERP and action potential duration.

• Use: Effective for both ventricular and supraventricular tachyarrhythmias.

• Side effects:

• Decreased heart rate, hypotension.

• Arrhythmogenic effects (e.g., “torsades de pointes”).

• Thyroid function disturbances (hypo- or hyperthyroidism).

Mnemonics

• III (Potassium channel blockers): “KAR" — Potassium channels, we increase the amplitude, we slow down the repolarization.

These drugs block calcium channels, reducing automaticity and conductivity, especially in the conduction nodes.

• Drugs: Verapamil, diltiazem.

• Mechanism of action: Block calcium channels, reducing conductivity and automaticity in the atrioventricular node.

• Use: Effective in supraventricular arrhythmias.

• Side effects:

• Decreased myocardial contractility.

• Headache.

• Hypotension.

Other Drugs Used in Tachyarrhythmias and Premature Beats:

• Adenosine: Used for supraventricular tachyarrhythmias, it causes brief atrioventricular block and suppresses automaticity.

• Cardiac Glycosides (e.g., Digoxin): Used to treat tachysystolic forms of atrial fibrillation, they decrease conductivity in the atrioventricular node.

Mnemonics

IV (Calcium Channel blockers): “COMPASS" — Calcium is blocked, Deflects conduction, Works slowly, Lowers the frequency of contractions, inhibits the Atrioventricular node, Reduces blood pressure.

Antiarrhythmic drugs (AADs) are used to treat arrhythmias by influencing the phases of action potential and regulating automaticity and conductivity in the heart. They are classified into 4 main groups based on their mechanism of action: sodium channel blockers, beta-blockers, potassium channel blockers, and calcium channel blockers. Each group affects different aspects of heart rhythm and has specific side effects and contraindications, which must be considered when choosing the appropriate drug for treatment.