Определение
Гипотензивные препараты — это лекарственные средства, снижающие артериальное давление за счёт воздействия на различные звенья регуляции сосудистого тонуса, сердечного выброса и объёма циркулирующей крови.
Основные звенья патогенеза артериальной гипертензии
Классификация гипотензивных средств
1) Диуретики
2) Симпатолитики
3) Блокаторы РААС
4) Блокаторы кальциевых каналов
5) Прямые вазодилататоры
6) Прямые ингибиторы ренина
Мочегонные средства (диуретики) — средства, увеличивающие диурез (мочеотделение). Их применяют для выведения из организма избыточных количеств воды и устранения отеков, для снижения АД при артериальной
гипертензии
Механизм действия диуретиков при артериальной гипертензии:
Цель: снизить артериальное давление за счёт уменьшения объема циркулирующей крови (ОЦК) и снижения сосудистого тонуса.
Как это происходит:
( ↓- уменьшение, ↑ - увеличение)
Особенно полезны:
Тиазиды и тиазидоподобные:
лучший выбор при мягкой и умеренной гипертензии, особенно у пожилых ( так как не вызывают резкого падения давления, в отличие от петлевых. Эффект развивается постепенно, но длится долго — до 24 часов. Это снижает риск ортостатической гипотензии и ишемии органов.)
Петлевые:
при серьёзных отёках или ХСН (например, фуросемид)
Калийсберегающие:
слабые, но снижают риск гипокалиемии при комбинированной терапии
Итого:
Диуретики снижают АД за счёт трёх ключевых механизмов:
↓ объёма крови
↓ чувствительности сосудов к сужающим факторам
Долгосрочное сосудорасширяющее действие
Симпатолитики — это препараты, снижающие активность симпатической нервной системы, которая участвует в поддержании повышенного артериального давления.
→ Меньше адреналина → меньше сосудистого тонуса → ниже давление.
Классификация
По месту действия:
1) Центральные симпатолитики
Снижают активность сосудодвигательного центра в ЦНС
Периферические симпатолитики:
Механизм действия:
Простыми словами: тормозят «газ» симпатики → снижают давление.
Представь, что симпатическая нервная система (СНС) — это педаль газа для твоего организма:
Она повышает давление, сужает сосуды, учащает пульс.
Это как включённый «режим тревоги» — кровь быстро циркулирует, всё напряжено.
Теперь...
Симпатолитики — это как "тормоз" на эту педаль газа
Они снижают активность симпатической НС.
Меньше адреналина и норадреналина →
→ сосуды расслабляются,
→ пульс замедляется,
→ давление падает
Простая аналогия:
Ты всё время едешь на машине с нажатым газом (высокое давление).
Симпатолитик нажимает "тормоз" на газ → машина едет спокойнее → давление снижается.
Центральные (клонидин, метилдопа):
→ торможение симпатической активности
→ ↓ ЧСС, ↓ сосудистый тонус, ↓ выброс ренина
→ ↓ АД
α-блокаторы:
→ сосуды не могут спазмироваться
→ расслабление сосудов → ↓ АД
β-блокаторы:
→ используются часто, но относятся к отдельной группе
Мнемоника для механизмов:
"ЦЕНТРАЛЬНЫЙ КОМАНДИР ЗАБРАЛ ГАЗ"
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ — клонидин, метилдопа
КОМАНДИР — головной мозг (центр регуляции)
ЗАБРАЛ ГАЗ — симпатику выключили
Фармакокинетика:
Препарат----------------------------------------Особенности
Клонидин-----------------------------------------Быстро всасывается, действует 6–12 ч
Метилдопа---------------------------------------Пролекарство, активен через 6–10 ч
Празозин-----------------------------------------Короткое действие, стартуют с малых доз (риски ортостатизма)
Доксазозин---------------------------------------Более длительное действие (1 р/сут)
Фармакодинамика:
Противопоказания:
Препарат-------------------------------------Противопоказания
Клонидин-------------------------------------Депрессия, угнетение ЦНС
Метилдопа-----------------------------------Гепатиты, анемия, депрессия
α-блокаторы---------------------------------Ортостатическая гипотензия, ХСН
Побочные действия:
Центральные симпатолитики:
α-блокаторы:
Мнемоника побочных эффектов клонидина:
"СОН КАСАЕТСЯ"
СО — сонливость
Н — нехватка слюны (сухость во рту)
КА — капли давления при отмене
САЕТСЯ — слабеет, устаёт, депрессия
Группа--------------------------------Механизм действия-----------------------------Мнемоника
Диуретики--------------------- ↓ОЦК, ↓натрия → ↓АД------------------------"Диурез — давление вниз"
β-блокаторы-------------------↓ЧСС, ↓ренин----------------------------------"Бетта – Бьёт ренин и сердце"
АПФ-ингибиторы------------- ↓AII → вазодилатация, ↓альдостерон----------"АПФ – Ангио-Перенос Финиш"
БРА--------------------------- Блок АТ1-рецепторов AII----------------------- "Сартаны – в дверь AII не пускаем"
БКК--------------------------- ↓Ca²⁺ в сосудах → релаксация-----------------"Кальций – кыш из сосудов"
Вазодилататоры---------------Прямое расширение сосудов-------------------"Ваза расширилась —
-----------------------------------------------------------------------------------давление упало"
Основные моменты:
• Местоположение действия: Поздний дистальный извитой каналец и корковая часть собирательной трубочки.
• Ключевые мишени:
• Эпителиальные натриевые каналы (ENaC).
• Рецепторы альдостерона.
• Примеры препаратов:
• Антагонисты альдостерона: Спиронолактон, эплеренон.
• Блокаторы ENaC: Амилорид, триамтерен.
Механизм действия:
1. Антагонисты альдостерона:
• Блокируют связывание альдостерона с его рецептором, что снижает экспрессию ENaC и калий-протонных каналов.
2. Блокаторы ENaC:
• Прямо блокируют натриевые каналы, уменьшая реабсорбцию натрия.
Основные эффекты:
1. Снижение реабсорбции натрия:
• Лёгкий диуретический эффект.
2. Снижение секреции калия и протонов:
• Снижение риска гипокалиемии.
• Возможное развитие метаболического ацидоза.
Показания:
1. Гиперволемия:
• Вспомогательная терапия при гипокалиемии, вызванной петлевыми или тиазидными диуретиками.
2. Гиперальдостеронизм:
• Первичный: Конн-синдром (аденома надпочечника).
• Вторичный: Сердечная недостаточность, цирроз печени, реноваскулярная гипертензия.
3. Сердечная недостаточность (СН):
• Снижение смертности при добавлении спиронолактона или эплеренона.
4. Цирроз печени:
• Уменьшение асцита и отёков.
Осложнения:
1. Гиперкалиемия:
• Особенно при сочетании с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина.
2. Метаболический ацидоз:
• Из-за уменьшения выделения протонов.
3. Гинекомастия (для спиронолактона):
• Блокада андрогенных рецепторов может привести к гормональным изменениям.
4. Гипонатриемия:
• Возможна при длительном применении.
Особенности использования:
• Наиболее эффективны как дополнение к петлевым или тиазидным диуретикам для коррекции гипокалиемии.
• Антагонисты альдостерона имеют дополнительный эффект по снижению смертности при СН.
Основные моменты:
• Повышают осмолярность плазмы и фильтрата в почках, препятствуя реабсорбции воды в канальцах нефрона и способствуя её выведению.
• Обладают мощным, но кратковременным диуретическим эффектом.
Механизм действия:
1. Не реабсорбируются в канальцах нефрона, увеличивая осмолярность фильтрата.
2. Задерживают воду в проксимальных канальцах, нисходящем отделе петли Генле и собирательных трубочках.
3. Способствуют выведению натрия, калия, хлора и воды.
Основные эффекты:
• Увеличение диуреза без значительной потери электролитов.
• Снижение внутричерепного и внутриглазного давления.
Показания:
1. Отеки мозга:
• Снижение внутричерепного давления (например, при черепно-мозговых травмах или инсульте).
2. Острая почечная недостаточность:
• Профилактика и лечение анурии или олигурии.
3. Форсированный диурез:
• При отравлениях (барбитураты, салицилаты, литий и др.).
4. Глаукома:
• Снижение внутриглазного давления (например, перед операциями).
5. Операции на сердце:
• Для предотвращения гипернатриемии и перегрузки объёмом.
Осложнения:
1. Обезвоживание:
• Резкая потеря жидкости может привести к гиповолемии.
2. Электролитные нарушения:
• Гипернатриемия или гипонатриемия в зависимости от водного баланса.
3. Сердечная недостаточность:
• Перегрузка объёмом в начале действия препарата.
4. Головная боль, тошнота:
• Возможные побочные эффекты из-за осмотической активности.
5. Тромбофлебиты:
• Возможны при быстром введении.
Примеры препаратов:
1. Маннитол:
• Чаще всего используется в клинической практике.
2. Мочевина:
• Ранее применялась для снижения внутричерепного давления, но используется реже из-за риска осложнений.
Особенности использования:
• Препараты вводятся внутривенно.
• Требуют строгого контроля электролитов и осмолярности плазмы.
• Противопоказаны при сердечной недостаточности, отеке лёгких, анурии на фоне почечной недостаточности.
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2 - Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors)
Основные моменты:
• Блокируют натрий-глюкозный котранспортер 2 типа (SGLT2) в проксимальных канальцах почек.
• Приводят к осмотическому диурезу за счёт увеличения экскреции глюкозы и натрия.
Механизм действия:
1. SGLT2 отвечает за реабсорбцию ~90% глюкозы из первичной мочи.
2. Ингибирование SGLT2 уменьшает реабсорбцию глюкозы и натрия, что:
• Увеличивает осмолярность мочи.
• Усиливает выведение воды за счёт осмотического диуреза.
• Снижает объём циркулирующей крови и артериальное давление.
Основные эффекты:
1. Диуретический эффект:
• Умеренное увеличение потери натрия и воды.
2. Метаболический эффект:
• Снижение уровня глюкозы в крови за счёт глюкозурии.
3. Гемодинамический эффект:
• Снижение артериального давления.
• Уменьшение нагрузки на сердце за счёт снижения пред- и постнагрузки.
Показания:
1. Сахарный диабет 2 типа:
• Контроль уровня глюкозы в крови.
2. Хроническая сердечная недостаточность (СН):
• Снижение риска госпитализаций и смертности.
3. Хроническая болезнь почек (ХБП):
• Замедление прогрессирования почечной недостаточности.
4. Сочетание СН и сахарного диабета 2 типа:
• Комплексная терапия.
Осложнения:
1. Гипогликемия:
• Риск повышается при сочетании с инсулином или производными сульфонилмочевины.
2. Инфекции мочевыводящих путей и гениталий:
• За счёт увеличения концентрации глюкозы в моче.
3. Дегидратация:
• Умеренный риск гиповолемии.
4. Гиперкалиемия:
• Возможна при снижении функции почек.
5. Кетоацидоз:
• Низкий риск эугликемического кетоацидоза.
6. Ампутации нижних конечностей:
• Редкий побочный эффект (зарегистрирован для некоторых препаратов, например, канаглифлозина).
Примеры препаратов:
1. Дапаглифлозин (Форсига):
• Одобрен для лечения СН и ХБП.
2. Эмпаглифлозин (Джардинс):
• Снижение сердечно-сосудистой смертности.
3. Канаглифлозин (Инвокана):
• Эффективен при диабете и ХБП.
4. Эртуглифлозин (Стеглатро):
• Новейший препарат с расширенными показаниями.
Особенности использования:
• Назначаются внутрь (перорально).
• Эффективны независимо от инсулиновой чувствительности.
• Требуют контроля функции почек (скорости клубочковой фильтрации).
• Противопоказаны при тяжёлой почечной недостаточности, кетоацидозе, беременности и лактации.
1. Оценка клинического состояния пациента:
• Выявление показаний для назначения диуретиков:
• Отёки (сердечные, почечные, печёночные).
• Артериальная гипертензия.
• Гиперкальциемия или гиперкалиемия.
• Глаукома или внутричерепная гипертензия.
• Острая почечная недостаточность.
• Специфические состояния, такие как гиперальдостеронизм или диабет.
• Оценка противопоказаний:
• Гиповолемия.
• Тяжёлая электролитная дисфункция (гипокалиемия, гипонатриемия).
• Почечная недостаточность (для некоторых классов).
• Состояния, требующие осторожности, например, отёк лёгких.
2. Выбор класса диуретиков в зависимости от цели:
• Петлевые диуретики:
• При выраженных отёках или срочной необходимости в мощном диурезе.
• Для лечения гиперкальциемии.
• Для снятия отёка лёгких.
• Тиазидные диуретики:
• При хронической артериальной гипертензии.
• Для профилактики образования почечных камней.
• Для уменьшения отёков при сердечной недостаточности (долговременное лечение).
• Калийсберегающие диуретики:
• В комбинации с другими диуретиками для предотвращения гипокалиемии.
• При гиперальдостеронизме или циррозе печени.
• Осмотические диуретики:
• Для снижения внутричерепного и внутриглазного давления.
• При острой почечной недостаточности.
• Для форсированного диуреза при отравлениях.
• Ингибиторы карбоангидразы:
• Для лечения глаукомы, высотной болезни или внутричерепной гипертензии.
• Ингибиторы SGLT2:
• Для контроля уровня глюкозы у пациентов с сахарным диабетом.
• При сердечной недостаточности и хронической болезни почек.
3. Подбор дозировки:
• Начинают с минимальной эффективной дозы.
• Постепенное титрование в зависимости от реакции пациента и клинической ситуации.
• Избегают чрезмерного диуреза, чтобы предотвратить гиповолемию и электролитные нарушения.
4. Мониторинг во время терапии:
• Контроль водно-электролитного баланса:
• Уровни натрия, калия, кальция, магния.
• Признаки обезвоживания (сухость слизистых, гипотензия).
• Функция почек:
• Слежение за креатинином, мочевиной, скоростью клубочковой фильтрации.
• Артериальное давление:
• Особое внимание при терапии гипертонии.
• Масса тела:
• Изменения веса пациента для оценки эффективности диуреза.
• Специфические параметры:
• Уровень глюкозы (при использовании SGLT2).
• Внутриглазное давление (при использовании ингибиторов карбоангидразы).
5. Комбинация диуретиков:
• Часто применяют комбинации для улучшения эффекта:
• Петлевые + калийсберегающие (для предотвращения гипокалиемии).
• Тиазидные + калийсберегающие (для длительной терапии гипертонии).
• Избегают одновременного назначения калийсберегающих диуретиков и препаратов, повышающих уровень калия (например, ингибиторов АПФ) из-за риска гиперкалиемии.
6. Коррекция сопутствующей терапии:
• Диуретики могут усиливать действие антигипертензивных препаратов.
• При наличии риска гипокалиемии добавляют препараты калия или калийсберегающие диуретики.
• Избегают сочетания с НПВС, чтобы не снижать эффективность диуретиков.
7. Индивидуализация лечения:
• Учитывают возраст, функцию почек, наличие сопутствующих заболеваний.
• Терапию корректируют в зависимости от эффекта и переносимости.
8. Обучение пациента:
• Разъясняют важность соблюдения режима терапии.
• Контролируют адекватный питьевой режим.
• Предупреждают о возможных побочных эффектах и признаках, требующих немедленного обращения к врачу.
Этот подход помогает безопасно и эффективно использовать диуретики, минимизируя риск осложнений.