Диуретики

Основные моменты:

• Местоположение действия: Проксимальный извитой каналец.

• Ключевой фермент: Карбоангидраза.

• Участвует в превращении угольной кислоты в СО2 и воду.

• СО2 легко проникает через мембраны клеток.

• Внутри клетки СО2 преобразуется обратно в угольную кислоту, которая диссоциирует на H+ и бикарбонат (HCO3-).

• Пример препарата: Ацетазоламид.

Механизм действия:

• Ацетазоламид ингибирует карбоангидразу, что приводит к:

• Снижению продукции H+ и HCO3-.

• Снижению реабсорбции бикарбоната и натрия.

• Потере бикарбоната и натрия с мочой.

• Результат: метаболический ацидоз и диурез.

Основные эффекты:

• Увеличение потери бикарбоната, натрия и воды.

• Возможность развития метаболического ацидоза.

Показания:

1. Гиперволемия (как дополнительная терапия).

2. Высотная болезнь (снижение респираторного алкалоза).

3. Глаукома (уменьшение внутриглазного давления за счёт снижения продукции внутриглазной жидкости).

4. Идиопатическая внутричерепная гипертензия (уменьшение продукции цереброспинальной жидкости).

Осложнения:

• Метаболический ацидоз (потеря бикарбоната).

• Возможный риск гипокалиемии.

Основные моменты:

• Местоположение действия: Толстая восходящая петля Генле.

• Ключевой транспортёр: Натрий-калий-2-хлорный котранспортёр (Na+/K+/2Cl-).

• Примеры препаратов:

• Фуросемид.

• Торасемид.

• Буметанид.

• Этакриновая кислота (реже используется из-за ототоксичности).

Механизм действия:

• Петлевые диуретики блокируют Na+/K+/2Cl- котранспортёр, что приводит к:

• Снижению реабсорбции натрия, калия и хлора.

• Снижению концентрации солей в медуллярной интерстиции, что ослабляет осмотический градиент для реабсорбции воды.

• Потере натрия, воды, кальция и магния с мочой.

Основные эффекты:

1. Мощный диуретический эффект:

• Увеличение потери натрия и воды.

2. Гипокальциемия и гипомагниемия:

• Из-за уменьшения пассивной реабсорбции кальция и магния.

3. Увеличение потери калия и протонов:

• Усиление доставки натрия к дистальному каналцу приводит к увеличению обмена натрия на калий и протоны.

Показания:

1. Гиперволемия (основное назначение):

• Лёгочный отёк.

• Периферические отёки.

• Асцит.

2. Гиперкалиемия:

• Усиление выделения калия.

3. Гиперкальциемия:

• Усиление выделения кальция.

Осложнения:

1. Электролитные нарушения:

• Гипокалиемия.

• Гипокальциемия.

• Гипомагниемия.

2. Метаболический алкалоз:

• Потеря протонов.

3. Гиповолемия:

• Чрезмерная потеря жидкости.

• Риск острой почечной недостаточности.

4. Гиперурикемия:

• Конкуренция с мочевой кислотой за транспорт в проксимальном канальце.

• Риск подагры.

5. Ототоксичность:

• Риск выше при использовании этакриновой кислоты или высоких доз.

Особенности дозирования:

• Петлевые диуретики имеют дозозависимый эффект до достижения потолка дозы (ceiling dose), после которого дальнейшее увеличение дозы не увеличивает диурез.

• Важно соблюдать режим дозирования, учитывая продолжительность действия (~6 часов).

Основные моменты:

• Местоположение действия: Ранний дистальный извитой каналец.

• Ключевой транспортёр: Натрий-хлорный котранспортёр (Na+/Cl-).

• Примеры препаратов:

• Гидрохлоротиазид.

• Хлорталидон.

• Метолазон.

• Индапамид.

Механизм действия:

• Блокируют Na+/Cl- котранспортёр, что приводит к:

• Уменьшению реабсорбции натрия и хлора.

• Повышению реабсорбции кальция за счёт повышения активности натрий-кальциевого обмена.

• Потере натрия и воды с мочой.

Основные эффекты:

1. Диурез:

• Умеренное увеличение потери натрия и воды.

• Диуретический эффект слабее, чем у петлевых диуретиков.

2. Повышение реабсорбции кальция:

• Уменьшение экскреции кальция с мочой.

3. Потеря калия и протонов:

• За счёт усиления доставки натрия к дистальным отделам нефрона.

Показания:

1. Гиперволемия:

• Чаще как вспомогательная терапия.

2. Гипертония:

• Одно из первых линий лечения эссенциальной гипертензии.

3. Гиперкальциурия и профилактика камней в почках:

• Снижение выделения кальция.

4. Остеопороз:

• Снижение потерь кальция способствует укреплению костей.

Осложнения:

1. Электролитные нарушения:

• Гипокалиемия.

• Гипонатриемия.

• Метаболический алкалоз.

• Гиперкальциемия.

2. Гиповолемия:

• Чрезмерная потеря жидкости при длительном применении.

3. Гиперурикемия:

• Повышение риска подагры (выше, чем у петлевых диуретиков).

4. Гипотензия:

• Из-за сосудорасширяющего эффекта.

5. Снижение толерантности к глюкозе:

• Возможное нарушение метаболизма углеводов.

Особенности:

• Тиазидные диуретики лучше подходят для длительного лечения (например, гипертонии) благодаря меньшему риску гиповолемии.

• Хлорталидон и метолазон имеют более длительный период действия по сравнению с гидрохлоротиазидом.

Основные моменты:

• Местоположение действия: Поздний дистальный извитой каналец и корковая часть собирательной трубочки.

• Ключевые мишени:

• Эпителиальные натриевые каналы (ENaC).

• Рецепторы альдостерона.

• Примеры препаратов:

• Антагонисты альдостерона: Спиронолактон, эплеренон.

• Блокаторы ENaC: Амилорид, триамтерен.

Механизм действия:

1. Антагонисты альдостерона:

• Блокируют связывание альдостерона с его рецептором, что снижает экспрессию ENaC и калий-протонных каналов.

2. Блокаторы ENaC:

• Прямо блокируют натриевые каналы, уменьшая реабсорбцию натрия.

Основные эффекты:

1. Снижение реабсорбции натрия:

• Лёгкий диуретический эффект.

2. Снижение секреции калия и протонов:

• Снижение риска гипокалиемии.

• Возможное развитие метаболического ацидоза.

Показания:

1. Гиперволемия:

• Вспомогательная терапия при гипокалиемии, вызванной петлевыми или тиазидными диуретиками.

2. Гиперальдостеронизм:

• Первичный: Конн-синдром (аденома надпочечника).

• Вторичный: Сердечная недостаточность, цирроз печени, реноваскулярная гипертензия.

3. Сердечная недостаточность (СН):

• Снижение смертности при добавлении спиронолактона или эплеренона.

4. Цирроз печени:

• Уменьшение асцита и отёков.

Осложнения:

1. Гиперкалиемия:

• Особенно при сочетании с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина.

2. Метаболический ацидоз:

• Из-за уменьшения выделения протонов.

3. Гинекомастия (для спиронолактона):

• Блокада андрогенных рецепторов может привести к гормональным изменениям.

4. Гипонатриемия:

• Возможна при длительном применении.

Особенности использования:

• Наиболее эффективны как дополнение к петлевым или тиазидным диуретикам для коррекции гипокалиемии.

• Антагонисты альдостерона имеют дополнительный эффект по снижению смертности при СН.

Основные моменты:

• Повышают осмолярность плазмы и фильтрата в почках, препятствуя реабсорбции воды в канальцах нефрона и способствуя её выведению.

• Обладают мощным, но кратковременным диуретическим эффектом.

Механизм действия:

1. Не реабсорбируются в канальцах нефрона, увеличивая осмолярность фильтрата.

2. Задерживают воду в проксимальных канальцах, нисходящем отделе петли Генле и собирательных трубочках.

3. Способствуют выведению натрия, калия, хлора и воды.

Основные эффекты:

• Увеличение диуреза без значительной потери электролитов.

• Снижение внутричерепного и внутриглазного давления.

Показания:

1. Отеки мозга:

• Снижение внутричерепного давления (например, при черепно-мозговых травмах или инсульте).

2. Острая почечная недостаточность:

• Профилактика и лечение анурии или олигурии.

3. Форсированный диурез:

• При отравлениях (барбитураты, салицилаты, литий и др.).

4. Глаукома:

• Снижение внутриглазного давления (например, перед операциями).

5. Операции на сердце:

• Для предотвращения гипернатриемии и перегрузки объёмом.

Осложнения:

1. Обезвоживание:

• Резкая потеря жидкости может привести к гиповолемии.

2. Электролитные нарушения:

• Гипернатриемия или гипонатриемия в зависимости от водного баланса.

3. Сердечная недостаточность:

• Перегрузка объёмом в начале действия препарата.

4. Головная боль, тошнота:

• Возможные побочные эффекты из-за осмотической активности.

5. Тромбофлебиты:

• Возможны при быстром введении.

Примеры препаратов:

1. Маннитол:

• Чаще всего используется в клинической практике.

2. Мочевина:

• Ранее применялась для снижения внутричерепного давления, но используется реже из-за риска осложнений.

Особенности использования:

• Препараты вводятся внутривенно.

• Требуют строгого контроля электролитов и осмолярности плазмы.

• Противопоказаны при сердечной недостаточности, отеке лёгких, анурии на фоне почечной недостаточности.

Основные моменты:

• Блокируют натрий-глюкозный котранспортер 2 типа (SGLT2) в проксимальных канальцах почек.

• Приводят к осмотическому диурезу за счёт увеличения экскреции глюкозы и натрия.

Механизм действия:

1. SGLT2 отвечает за реабсорбцию ~90% глюкозы из первичной мочи.

2. Ингибирование SGLT2 уменьшает реабсорбцию глюкозы и натрия, что:

• Увеличивает осмолярность мочи.

• Усиливает выведение воды за счёт осмотического диуреза.

• Снижает объём циркулирующей крови и артериальное давление.

Основные эффекты:

1. Диуретический эффект:

• Умеренное увеличение потери натрия и воды.

2. Метаболический эффект:

• Снижение уровня глюкозы в крови за счёт глюкозурии.

3. Гемодинамический эффект:

• Снижение артериального давления.

• Уменьшение нагрузки на сердце за счёт снижения пред- и постнагрузки.

Показания:

1. Сахарный диабет 2 типа:

• Контроль уровня глюкозы в крови.

2. Хроническая сердечная недостаточность (СН):

• Снижение риска госпитализаций и смертности.

3. Хроническая болезнь почек (ХБП):

• Замедление прогрессирования почечной недостаточности.

4. Сочетание СН и сахарного диабета 2 типа:

• Комплексная терапия.

Осложнения:

1. Гипогликемия:

• Риск повышается при сочетании с инсулином или производными сульфонилмочевины.

2. Инфекции мочевыводящих путей и гениталий:

• За счёт увеличения концентрации глюкозы в моче.

3. Дегидратация:

• Умеренный риск гиповолемии.

4. Гиперкалиемия:

• Возможна при снижении функции почек.

5. Кетоацидоз:

• Низкий риск эугликемического кетоацидоза.

6. Ампутации нижних конечностей:

• Редкий побочный эффект (зарегистрирован для некоторых препаратов, например, канаглифлозина).

Примеры препаратов:

1. Дапаглифлозин (Форсига):

• Одобрен для лечения СН и ХБП.

2. Эмпаглифлозин (Джардинс):

• Снижение сердечно-сосудистой смертности.

3. Канаглифлозин (Инвокана):

• Эффективен при диабете и ХБП.

4. Эртуглифлозин (Стеглатро):

• Новейший препарат с расширенными показаниями.

Особенности использования:

• Назначаются внутрь (перорально).

• Эффективны независимо от инсулиновой чувствительности.

• Требуют контроля функции почек (скорости клубочковой фильтрации).

• Противопоказаны при тяжёлой почечной недостаточности, кетоацидозе, беременности и лактации.

1. Оценка клинического состояния пациента:

• Выявление показаний для назначения диуретиков:

• Отёки (сердечные, почечные, печёночные).

• Артериальная гипертензия.

• Гиперкальциемия или гиперкалиемия.

• Глаукома или внутричерепная гипертензия.

• Острая почечная недостаточность.

• Специфические состояния, такие как гиперальдостеронизм или диабет.

• Оценка противопоказаний:

• Гиповолемия.

• Тяжёлая электролитная дисфункция (гипокалиемия, гипонатриемия).

• Почечная недостаточность (для некоторых классов).

• Состояния, требующие осторожности, например, отёк лёгких.

2. Выбор класса диуретиков в зависимости от цели:

• Петлевые диуретики:

• При выраженных отёках или срочной необходимости в мощном диурезе.

• Для лечения гиперкальциемии.

• Для снятия отёка лёгких.

• Тиазидные диуретики:

• При хронической артериальной гипертензии.

• Для профилактики образования почечных камней.

• Для уменьшения отёков при сердечной недостаточности (долговременное лечение).

• Калийсберегающие диуретики:

• В комбинации с другими диуретиками для предотвращения гипокалиемии.

• При гиперальдостеронизме или циррозе печени.

• Осмотические диуретики:

• Для снижения внутричерепного и внутриглазного давления.

• При острой почечной недостаточности.

• Для форсированного диуреза при отравлениях.

• Ингибиторы карбоангидразы:

• Для лечения глаукомы, высотной болезни или внутричерепной гипертензии.

• Ингибиторы SGLT2:

• Для контроля уровня глюкозы у пациентов с сахарным диабетом.

• При сердечной недостаточности и хронической болезни почек.

3. Подбор дозировки:

• Начинают с минимальной эффективной дозы.

• Постепенное титрование в зависимости от реакции пациента и клинической ситуации.

• Избегают чрезмерного диуреза, чтобы предотвратить гиповолемию и электролитные нарушения.

4. Мониторинг во время терапии:

• Контроль водно-электролитного баланса:

• Уровни натрия, калия, кальция, магния.

• Признаки обезвоживания (сухость слизистых, гипотензия).

• Функция почек:

• Слежение за креатинином, мочевиной, скоростью клубочковой фильтрации.

• Артериальное давление:

• Особое внимание при терапии гипертонии.

• Масса тела:

• Изменения веса пациента для оценки эффективности диуреза.

• Специфические параметры:

• Уровень глюкозы (при использовании SGLT2).

• Внутриглазное давление (при использовании ингибиторов карбоангидразы).

5. Комбинация диуретиков:

• Часто применяют комбинации для улучшения эффекта:

• Петлевые + калийсберегающие (для предотвращения гипокалиемии).

• Тиазидные + калийсберегающие (для длительной терапии гипертонии).

• Избегают одновременного назначения калийсберегающих диуретиков и препаратов, повышающих уровень калия (например, ингибиторов АПФ) из-за риска гиперкалиемии.

6. Коррекция сопутствующей терапии:

• Диуретики могут усиливать действие антигипертензивных препаратов.

• При наличии риска гипокалиемии добавляют препараты калия или калийсберегающие диуретики.

• Избегают сочетания с НПВС, чтобы не снижать эффективность диуретиков.

7. Индивидуализация лечения:

• Учитывают возраст, функцию почек, наличие сопутствующих заболеваний.

• Терапию корректируют в зависимости от эффекта и переносимости.

8. Обучение пациента:

• Разъясняют важность соблюдения режима терапии.

• Контролируют адекватный питьевой режим.

• Предупреждают о возможных побочных эффектах и признаках, требующих немедленного обращения к врачу.

Этот подход помогает безопасно и эффективно использовать диуретики, минимизируя риск осложнений.