Нарушения менструального цикла (Аменореи, Дисменореи)

🔹 Аменорея — это симптом, означающий отсутствие менструаций у женщины репродуктивного возраста.

Первичная аменорея:

• Нет менструаций в 15 лет при наличии вторичных половых признаков
• Нет менструаций и вторичных признаков в 13 лет
• Или более 3 лет после телархе (начала развития молочных желёз) без менархе

Вторичная аменорея:

• Отсутствие менструаций:
• 6 месяцев, если цикл ранее был нерегулярный
• 3 месяцев, если ранее был регулярный

Олигоменорея — цикл >38 дней или <10 менструаций в год

1. Гипоталамус:

• ФГА (функциональная гипоталамическая аменорея): стресс, похудение, спорт, лептин↓
• Синдром Каллмана (генетический, с аносмией)
• Опухоли/инфекции гипоталамуса (редко)

2. Гипофиз:

• Гиперпролактинемия (наиболее частая причина)
• Опухоли, синдром пустого турецкого седла, синдром Шихана (инфаркт гипофиза), пангипопитуитаризм

3. Яичники:

• Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ)
• Синдром Шерешевского-Тернера, дисгенезия гонад, синдром Свайера
• Ферментопатии (дефицит 17-альфа-гидроксилазы, ароматазы)

4. СПЯ (синдром поликистозных яичников):

• Наиболее частая причина олигоменореи
• ЛГ ↑ → андрогены ↑ → ановуляция
• Часто сопровождается гиперинсулинемией

5. Маточные формы:

• Врождённые: синдром Майера–Рокитанского, синдром андрогенной нечувствительности (XY-кариотип, женский фенотип)
• Приобретённые: синехии (синдром Ашермана)

6. Эндокринные причины:

• ВДКН (врождённая дисфункция коры надпочечников)
• Гипотиреоз, гиперкортицизм (синдром Иценко–Кушинга)
• Андроген-секретирующие опухоли

🔹 Эпидемиология

- Аменорея: у 5–13% женщин репродуктивного возраста

- Олигоменорея: у 8–22%

- Первичная аменорея встречается в 10 раз реже, чем вторичная

🔹 Классификация (HyPO-P FIGO 2022)

🔹 2.1 Жалобы и анамнез

Что важно выяснить:

• Возраст менархе
• Наличие вторичных половых признаков
• Длительность и регулярность цикла
• Снижение массы тела, стресс, физнагрузки → подозрение на ФГА
• Психоэмоциональный статус (депрессия, расстройства пищевого поведения)
• Лекарства, ПАВ (психоактивные вещества), хронические болезни
• Галакторея + головные боли + выпадение полей зрения → пролактинома
• Акне, гирсутизм → гиперандрогения (СПЯ, ВДКН)
• Приливы, потливость → ПНЯ
• Хирургия на матке → синдром Ашермана

🔹 2.2 Физикальное обследование

Обязательные элементы:

• Измерение роста, массы тела, расчёт ИМТ
• Оценка полового созревания по шкале Таннер (приложение Г2)
• Осмотр молочных желез
• Осмотр наружных половых органов
• Бимануальное влагалищное или ректоабдоминальное исследование

Интерпретация:

• Tanner I–II + аменорея → гипогонадизм
• Развиты вторичные признаки, но нет менструаций → исключаем маточные формы (синдром Майера–Рокитанского, нечувствительность к андрогенам)

Сопутствующие признаки:

• Стрии, ожирение, гипертензия → гиперкортицизм
• Акне, оволосение → СПЯ, андроген-продуцирующая опухоль

Интерпретация по уровням:

Дополнительно при подозрении на гиперандрогению:

• Общий и свободный тестостерон
• ГСПГ (расчёт индекса свободных андрогенов)
• ДГЭА-С
• 17-ОН-прогестерон (утром!)

🔹 Если:

• Тестостерон >200 нг/дл или ДГЭА-С >700 нг/дл → подозрение на андроген-продуцирующую опухоль
• 17-ОН-прогестерон >6 нмоль/л → ВДКН

Оценка овариального резерва:

• АМГ — сниженный при ПНЯ, повышенный при СПЯ

Цитогенетика:

• При гипергонадотропной аменорее или отсутствии матки → кариотипирование:
• 45Х0 — синдром Шерешевского-Тернера
• 46XY — синдром Свайера, нечувствительность к андрогенам

Дополнительно:

• Исследование FMR1 (если подозрение на генетическую форму ПНЯ)

🔹 2.4 Инструментальные исследования

🔸 УЗИ органов малого таза (трансабдоминальное и трансвагинальное):

• Всем пациенткам — для оценки матки, придатков, выявления аномалий

🔸 МРТ органов малого таза:

• При сомнительной картине на УЗИ, подозрении на пороки развития

🔸 МРТ головного мозга:

• При подозрении на опухоль гипофиза или гипоталамуса
• Признаки: головные боли, выпадение полей зрения, галакторея, полидипсия, симптомы дефицита/избытка гормонов гипофиза

🔸 Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА):

• Пациенткам с гипо-/гипергонадотропной аменореей >6 месяцев — для диагностики остеопороза
• Если Z-критерий < -2 SD — обязательна коррекция питания

🔹 2.5 Иные методы диагностики

🔸 Проба с гестагенами (например, дидрогестерон 20 мг/сут 10 дней):

• После УЗИ
• Есть кровотечение → гипоэстрогении нет, исключаем маточную форму
• Нет кровотечения → либо выраженная гипоэстрогения, либо маточная форма

🔸 Комбинированная проба (эстрогены + гестагены):

• Если гестагеновая проба отрицательна → дают и эстрогены, и гестагены для исключения маточной формы

🔸 4.1 Гипоталамус (ФГА, синдром Каллмана)

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ):

• Эстрадиол + гестаген в циклическом режиме
• Трансдермальные формы предпочтительнее (лучше для костной ткани)
• Эстрадиол валерат 2 мг + дидрогестерон 10 мг — по фазам
• Микронизированный прогестерон — 200 мг на 12 дней

Немедикаментозные меры:

• Поведенческая терапия (чаще всего есть расстройства пищевого поведения, депрессия и т.д.)
• Консультация психиатра, диетолога
• Нормализация веса, рациона, устранение стрессов

🔸 4.2 Гипофиз (гиперпролактинемия)

Ингибиторы пролактина:

• Каберголин (0,5 мг/неделя с титрацией) — препарат 1-й линии
• Бромокриптин — реже (менее эффективен)
• Если опухоль >10 мм, неврологическая симптоматика — консультация нейрохирурга

🔸 4.3 Яичники

Дисгенезия гонад с Y-хромосомой:

• Обязательная гонадэктомия (высокий риск малигнизации)
• После — ЗГТ до возраста естественной менопаузы

ПНЯ (преждевременная недостаточность яичников):

• ЗГТ до 50–51 года
• Эстрадиол (перорально или трансдермально) + прогестаген

🔸 4.4 СПЯ

Если нет желания беременности:

• Комбинированные гормональные контрацептивы (антиандрогенные предпочтительны)

Если есть инсулинорезистентность:

• Метформин

Если противопоказаны КОК:

• Микронизированный прогестерон или дидрогестерон — циклически

🔸 4.5 Маточные формы

Майера–Рокитанского, нечувствительность к андрогенам:

• Пластика влагалища (кольпопоэз)
• Удаление гонад при наличии Y-хромосомы → затем ЗГТ

Синдром Ашермана:

• Гистероскопия, разрушение синехий
• Затем — ЗГТ: эстрадиол + гестаген для восстановления эндометрия

🔸 5.1 Гипоталамические нарушения (гипогонадотропный гипогонадизм, ФГА)

🔹 Для зачатия:

Индукция овуляции:

• ▫️ Гонадотропины (ФСГ, ЛГ)
• ▫️ Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ)
• ▫️ Альтернатива: кломифен, если уровень эстрадиола достаточен

Важно:

• Начинать стимуляцию только после восстановления ИМТ >18,5 (иначе ↑ риск осложнений беременности)

🔸 5.2 Гипофизарные нарушения (гиперпролактинемия)

🔹 Для восстановления фертильности:

• Каберголин — препарат выбора
• При беременности — отмена препарата

Цель лечения:

• Нормализация пролактина
• Уменьшение размеров опухоли
• Восстановление овуляции

🔸 5.3 Яичниковые формы

Синдром Шерешевского–Тернера:

• Программа ВРТ (в т.ч. с донорскими ооцитами)
• Спонтанная беременность — возможна у 5–8% (в основном при мозаицизме)

ПНЯ (преждевременная недостаточность):

• ЭКО с донорскими яйцеклетками — основной путь
• ЗГТ до процедуры обязательна

🔸 5.4 СПЯ

Поэтапная стратегия:

1. ⬇️ Вес (если ожирение) → даже -5% массы тела улучшает овуляцию
2. Первая линия: летрозол (в 1,5–2 раза эффективнее кломифена)
3. Вторая линия: гонадотропины или лапароскопический дриллинг
4. Третья линия: ВРТ (экстракорпоральное оплодотворение)

🔸 5.5 Маточные формы

Синдром Майера–Рокитанского:

• ВРТ с суррогатным материнством

Синдром нечувствительности к андрогенам:

• ВРТ невозможна (отсутствие матки и яичников) → только суррогатное материнство с донорскими эмбрионами

Синдром Ашермана:

• Гистероскопическое лечение → восстановление фертильности у более чем 50% женщин

🔹 6.1 Медицинская реабилитация

ФГА:

• Поддержание ЗОЖ: адекватное питание, физическая активность, снижение стресса
• Контроль восстановления менструального цикла

После лечения синдрома Ашермана:

• Консультация врача-физиотерапевта для плана реабилитации

🔹 6.2 Профилактика

Первичная профилактика невозможна.

Вторичная профилактика возможна при:

• ФГА: контроль стресса, избытка физнагрузки, питания
• Ашерман: осторожность при внутриматочных вмешательствах

При наличии ранней менопаузы у матери:

• Рекомендован ежегодный контроль уровня АМГ в течение 5 лет

🔹 6.3 Диспансерное наблюдение

Всем пациенткам с аменореей требуется регулярное наблюдение

• Особое внимание:
• СПЯ
• ФГА
• ПНЯ

🔹 7.1 Алгоритмы диагностики

📍 Алгоритм диагностики первичной аменореи:

Есть вторичные половые признаки?

❌ Нет → оценить ФСГ, ЛГ, эстрадиол

• ▫️ ФСГ/ЛГ ↑ → дисгенезия гонад → кариотип
• ▫️ ФСГ/ЛГ ↓ → гипогонадотропный гипогонадизм → МРТ ГМ, генетика

✅ Да → сделать УЗИ органов малого таза

• ▫️ Нет матки → кариотип
• ▫️ Матка есть → СПЯ, ВДКН и др.

📍 Алгоритм диагностики вторичной аменореи:

Исключить беременность (β-ХГЧ)

• Гормональный скрининг:
• ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ

1. Примерные сценарии:

При нормальном уровне гонадотропинов и пролактина:

• Проба с прогестагенами → если +: есть эстрогены
• Если -: эстроген-гестагенная проба → оценка эндометрия

🔹 7.2 Шкала Таннер (приложение Г2)Используется для оценки полового созревания: