Хроническая болезнь почек 2024

🧬 1.1 Определение ХБП

Хроническая болезнь почек (ХБП) — это стойкое (≥3 месяцев) поражение почек, вызванное различными причинами, сопровождающееся фиброзом тканей, ведущим к нарушению их функции.

Фиброз необратим и может возникать как после острого повреждения, так и вследствие хронических процессов на субклеточном, клеточном и тканевом уровнях.

Клинический диагноз ХБП основан на:

• признаках повреждения почек, сохраняющихся ≥3 месяцев;

• оценке степени фиброза;

• оценке массы действующих нефронов;

• выявлении причины.

Ключевой временной критерий — 3 месяца. Это необходимо для отличия хронического процесса от острого, так как за этот срок острые формы либо проходят, либо приводят к фибропластическим изменениям.

🔬 1.2 Этиология и патогенез

ХБП — не просто набор болезней почек, а концепция, основанная на общих патогенетических механизмах:

• гиперфильтрация;

• внутриклубочковая гипертензия;

• гипоксия интерстиция;

• гломерулосклероз;

• тубулоинтерстициальный склероз;

• дисбаланс метаболизма, гиперпаратиреоз, анемия, гиперурикемия;

• изменения экспрессии цитокинов и факторов роста;

• генетические дефекты (врожденная нехватка нефронов, полиморфизмы генов).

📋 Основные патогенетические механизмы:

• Функционально-адаптивные: гиперфильтрация, гипоксия, протеинурия, гипертрофия клубочков.

• Структурные: склероз, нарушение деградации соединительной ткани.

• Метаболические: дислипидемия, гиперурикемия.

• Генетические.

⚠️ 1.3 Факторы риска

Немодифицируемые:

• Пожилой возраст

• Низкая масса тела при рождении

• Наследственность

• Острое повреждение почек

Модифицируемые:

• СД, АГ, дислипидемия, ожирение

• Аутоиммунные и системные воспалительные заболевания

• Инфекции мочевыводящих путей, обструкция

• Токсические препараты

• Высокое потребление белка

• Курение, беременность

❤️ 1.4 Сердечно-сосудистый риск

ХБП = фактор риска ССЗ, вне зависимости от уровня креатинина.

Даже при нормальном креатинине снижение СКФ — это предиктор СС-осложнений.

Развивается порочный круг: ХБП ↔ ССЗ, т.н. кардиоренальный континуум.

На фоне ХБП ускоряется кальцификация сосудов, гипертрофия ЛЖ, оксидативный стресс, воспаление.

🌍 1.5 Эпидемиология

• Распространенность: до 13,4% в мире, включая развитые и развивающиеся страны.

• В РФ признаки ХБП у: 36% пожилых;

16% трудоспособного населения;

26% — при наличии ССЗ.

До 1/3 всех пациентов с ХСН имеют ХБП.

Парадокс: официально смерть от ХБП редко фиксируется, т.к. умирают от СС-осложнений.

Диализ и трансплантация дороги, а нефропротекция — в 100 раз дешевле, но используется мало.

Вывод: ХБП — общеклиническая и социально значимая проблема, требующая системного подхода.

🧭 2.1 Общие принципы диагностики

ХБП диагностируют, если:

1. Есть признаки почечного повреждения, сохраняющиеся ≥3 месяцев;
2. Или СКФ <60 мл/мин/1,73 м² в течение ≥3 месяцев;
3. Или имеются необратимые изменения почек по визуализации/гистологии.

📌 Важно:

• На ранних стадиях (С1–С3а) ХБП протекает бессимптомно.

• Ключевые ранние маркеры — альбуминурия и снижение СКФ.

• Поэтому критична предиктивная диагностика — выявление ХБП у пациентов с факторами риска (см. табл. 2 в части 1).

🔍 Критерии постановки диагноза ХБП

✅ Диагноз ставится при наличии любого из трёх:

1. Клинические признаки почечного повреждения ≥3 мес (по жалобам, анализам, визуализации);
2. СКФ <60 мл/мин/1,73 м² ≥3 мес — даже без других признаков;
3. Однократное выявление необратимых структурных изменений органа (например, фиброза).

⛔ Диагноз ХБП не ставится при однократном снижении СКФ, если не исключено острое повреждение — требуется наблюдение в течение 3 месяцев.

📋 2.2 Рекомендуемый скрининг🔁 1 раз в 2 года у пациентов с факторами риска (см. часть 1):

• Исследование альбуминурии/протеинурии;

• Расчетная СКФ (формула CKD-EPI и др.).

🧾 2.3 Кодирование ХБП по МКБ-10

Код МКБ-10

N18.1 ХБП стадия 1 С1

N18.2 ХБП стадия 2 С2

N18.3 ХБП стадия 3а и 3б С3а, С3б

N18.4 ХБП стадия 4 С4

N18.5 ХБП стадия 5 С5

N18.9 Неуточнённая —

Дополнительные коды:

• Z49.0–Z49.2 — подготовка к диализу

• D63.8 — анемия при ХБП

• E87.2, E87.5 — ацидоз, гиперкалиемия

• E21.1, E83.3–E83.8 — нарушения минерального обмена

• N25.0 — почечная остеодистрофия

• E43, E44 — белково-энергетическая недостаточность

🧮 2.4 Классификация стадий по СКФ и альбуминурии🧬 Стадии по СКФ:

💧 Градации альбуминурии:

⚠️ Риски неблагоприятных исходов (смертность, ТПН, ОПП) возрастают при:

• снижении СКФ;

• росте альбуминурии.

📍 2.5 Этиологическая диагностика

Обязательна!

ХБП — это не окончательный диагноз, а состояние, вызванное:

• первичным заболеванием почек (гломерулонефрит, поликистоз);

• или системным заболеванием с поражением почек (СД, АГ, васкулиты и др.).

Формулировка диагноза должна быть двусоставной:

Например: Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая нефропатия. ХБП С3б А3.

🧾 3.1 Жалобы и анамнез

✅ Врачу необходимо:

• Зафиксировать жалобы (изменения объема и цвета мочи, отёки, никтурия, одышка, слабость);
• Изучить анамнез: хронические заболевания (СД, АГ), инфекции мочевых путей, семейный анамнез, прием нефротоксичных препаратов, эпизоды ОПП, беременность, метаболический синдром и др.

🩺 3.2 Физикальное обследование

Включает:

• Артериальное давление (особенно повышение — АГ);
• Отеки (периферические, полостные);
• Аускультация почечных артерий (возможный шум);
• Признаки уремии (неприятный запах изо рта, кожный зуд и др.);
• Масса тела и ИМТ.

🧪 3.3 Лабораторные методы и Показатели почечной функции

Протеинурия / Альбуминурия

• Альбумин в моче: утренняя порция или суточная проба;
• Отношение альбумин/креатинин (в мг/г или мг/ммоль);
• Общий белок в моче — при нефротическом диапазоне.

Клеточный осадок мочи

• Гематурия (эритроциты), лейкоцитурия, цилиндры.

Биохимические маркеры

📎 Примечание:

• Снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м² — маркер ХБП даже при нормальных анализах мочи;
• Альбуминурия — ранний маркер структурного повреждения, даже при нормальной СКФ.

🖥️ 3.4 Инструментальные методы

УЗИ почек

• Размеры, эхогенность, кисты, гидронефроз, конкременты;
• Симметричность и толщина паренхимы.

Допплерография

• Скорость и резистивный индекс в почечных артериях.

КТ/МРТ

• При аномалиях развития, опухолях, сложной анатомии, предтрансплантационной подготовке.

Сцинтиграфия (DMSA или DTPA)

• Функциональная асимметрия;
• Остаточная функция (особенно при обструкции).

Биопсия почки

• При подозрении на гломерулонефрит, васкулит, амилоидоз, сложную этиологию, быстрый прогресс;
• Верификация диагноза при неясном генезе протеинурии/гематурии;
• Не проводится при ТПН или риске осложнений.

🧷 3.5 Иные методы

• ЭКГ — выявление гипертрофии ЛЖ, нарушений ритма (при электролитных сдвигах);
• ЭХО-КГ — признаки перегрузки, гипертрофия;
• Оценка костного метаболизма — DXA/рентген (при подозрении на остеодистрофию);
• Оценка когнитивных и неврологических функций — у пожилых и при уремии;
• Гормональные тесты — при подозрении на вторичный гиперпаратиреоз, метаболические синдромы.

🧷 4.1 Общие принципы лечения

🔑 Цели терапии:

1. Замедлить прогрессирование ХБП.
2. Снизить риск сердечно-сосудистых осложнений.
3. Корректировать метаболические нарушения.
4. Подготовить пациента к ЗПТ (при необходимости).

✅ Лечение должно быть этиотропным, патогенетическим, и симптоматическим — с учётом стадии, альбуминурии, причины и сопутствующих заболеваний.

🍽️ 4.2 Диетотерапия

Рекомендации:

• Ограничение белка:
• ХБП С3–С5 без диализа: 0.55–0.6 г/кг/сут.
• С диабетом: 0.6–0.8 г/кг/сут.
• На диализе: до 1.0–1.2 г/кг/сут.
• Ограничение соли: <5 г/сут.
• Контроль потребления калия и фосфора при гиперкалиемии и гиперфосфатемии.
• Калорийность: не менее 30–35 ккал/кг/сут.

🔺 Нефропротективный эффект доказан при диетах с ограничением белка и натрия.

💉 4.3 Медикаментозная терапия

💡 Основные направления:

1. Контроль артериального давления (АД)
2. Коррекция альбуминурии
3. Липидный обмен
4. Глюкозный контроль
5. Антиагреганты (по показаниям)

1. Контроль АД:

Целевые значения:

– без протеинурии: <140/90 мм рт.ст.

– с протеинурией: <130/80 мм рт.ст.

• Рекомендуемые препараты:
• иАПФ или БРА — основа терапии;
• БКК, диуретики, β-блокаторы — при необходимости комбинации.

⚠️ Важно: не комбинировать иАПФ и БРА одновременно!

2. Контроль альбуминурии:

Целевой уровень: <30 мг/сут.

• При альбуминурии >300 мг/сут — иАПФ или БРА назначаются вне зависимости от АД.
• Эффект оценивают через 3–6 месяцев.

3. Гиполипидемическая терапия:

Назначается статины (или статин+эзетимиб) при ХБП С1–С4.

• При С5 (на диализе) — только если ранее принимались.
• Цель: LDL <1.8 ммоль/л.

4. Гипогликемическая терапия (при СД):

Целевой HbA1c: 6.5–7.5%.

• Рекомендуемые препараты:
• SGLT2-ингибиторы — нефропротективный эффект;
• метформин — осторожно при СКФ <45, противопоказан при <30;
• аналоги GLP-1 — возможны при ожирении и СД 2 типа.
• ⚙️ 4.4 Коррекция метаболических нарушений

📌 Гиперкалиемия:

Диета с ограничением калия;

• Катионообменные смолы (патирамер, цирконий);
• Петлевые диуретики (если есть диурез).
• 📌 Ацидоз:

Назначение бикарбоната натрия — если HCO₃⁻ <22 ммоль/л.

• 📌 Гиперфосфатемия:

Диета с ограничением фосфора;

• Фосфатсвязывающие препараты: кальциевые (карбонат, ацетат кальция) или некальциевые (севеламер, лантан).
• 📌 Дефицит витамина D:

Альфакальцидол, кальцитриол — при снижении ионизированного Ca или ↑ ПТГ.

🦴 4.5 Минерально-костные нарушения (МКН-ХБП)Диагностируются при:

• Повышении иПТГ;
• Нарушениях Ca, P;
• Увеличении ЩФ, FGF-23;
• Изменениях костной плотности/структуры.

Лечение:

• Диета (↓ фосфора);
• Фосфатсвязывающие;
• Активные формы витамина D;
• Калцимиметики (например, цinacalcet);
• Паратиреоидэктомия — при рефрактерности.

🩸 4.6 Анемия при ХБП

Причины:

• ↓ эритропоэтин;
• Железодефицит;
• Хроническое воспаление.

Подход:

1. Контроль TSAT >20%, ферритин >100–500 нг/мл;
2. ЭСС (эритропоэз-стимулирующие средства), если Hb <100 г/л;
3. Цель: Hb 100–115 г/л.

💉 ЭСС комбинируются с препаратами железа (в/в — предпочтительнее).

⏱️ 5.1 Когда начинать диализ?

Показания к началу диализа:

✅ Абсолютные:

• Клинические проявления уремии (тошнота, рвота, спутанность сознания);
• Неконтролируемая гипергидратация (отёки, гипертензия, ХСН);
• Гиперкалиемия, устойчивая к медикаментам;
• Метаболический ацидоз, не поддающийся коррекции.

✅ Относительные:

• СКФ <10–15 мл/мин/1,73 м² при наличии симптомов;
• СКФ <6 мл/мин/1,73 м² — начало диализа даже при отсутствии симптомов.

🩸 5.2 Гемодиализ и гемодиафильтрация

Частота:

• Обычно 3 раза в неделю, по 4 часа (12 ч/неделя).

Доза диализа:

• spKt/V ≥1.2 на каждую процедуру;
• stdKt/V ≥2.0 в неделю (альтернатива).

Выбор диализатора:

• Используются биосовместимые, высокопоточные мембраны.

🛠️ 5.2.1 Сосудистый доступ

Виды:

1. Артерио-венозная фистула (АВФ) — предпочтительный метод;
2. Синтетический сосудистый протез (ССП) — если АВФ невозможна;
3. Туннелированный катетер — при невозможности хирургического доступа или в экстренных случаях.

✅ Зрелая АВФ = адекватный кровоток (≥500 мл/мин), возможен двуигольчатый доступ.

🔁 5.2.2 Сопровождение гемодиализа

Мониторинг:

• Еженедельно: вес, АД, симптомы перегрузки;
• Ежемесячно: Hb, электролиты, альбумин, воспаление;
• Каждые 3 мес: липиды, ПТГ, фосфор, железо, дозировка ЭСС.

Осложнения:

• Артериальная гипотензия;
• Судороги;
• Тромбоз сосудистого доступа;
• Инфекции катетера;
• Анемия, MКН-ХБП, дисбаланс электролитов.

🧫 5.3 Перитонеальный диализ (ПД)

Варианты:

• Постоянный амбулаторный (CAPD) — пациент выполняет смену раствора сам;
• Автоматизированный (APD) — с помощью циклера, ночью.

Показания:

• Предпочтителен при:
• Отсутствии сосудистого доступа;
• Молодом возрасте;
• Желаемом образе жизни (работа, учёба);
• Гемодинамической нестабильности.

Основные параметры ПД:

• Растворы: глюкозосодержащие или аминокислотные;
• Время экспозиции: 4–6 часов (CAPD), ночью (APD);
• Оценка эффективности: Kt/V ≥1.7 в неделю.

Осложнения ПД:

• Диализный перитонит — главное осложнение;
• Инфекция выхода катетера;
• Туннельная инфекция;
• Гипергликемия, гиперлипидемия;
• Грыжи, боли в животе.

🏥 6.1 Медицинская реабилитация

Цели:

• Восстановление трудоспособности;
• Поддержка физической и психоэмоциональной активности;
• Улучшение качества жизни пациентов на диализе или с пересаженной почкой.

Методы:

• Физическая активность — умеренные аэробные нагрузки;
• Психотерапия, когнитивно-поведенческая терапия;
• Диетология, нутритивная поддержка (особенно при белково-энергетической недостаточности — БЭН);
• ЛФК и физиотерапия;
• Медико-социальная поддержка, включая инвалидность, трудоустройство и адаптацию.

🏖️ 6.2 Санаторно-курортное лечение

Возможно при:

• Стабильном течении ХБП С1–С3б;
• Отсутствии выраженной уремии, неконтролируемой АГ или сердечной недостаточности.

Рекомендуемые курорты:

• Сульфатные, хлоридные и слабо минерализованные воды;
• Санаторно-курортное лечение противопоказано при ХБП С4–С5, активных инфекциях, выраженной анемии и декомпенсации сопутствующих заболеваний.

🛡️ 6.3 Профилактика и диспансерное наблюдение

Первичная профилактика:

• Контроль факторов риска: СД, АГ, ожирение, гиперлипидемия, курение;
• Своевременное лечение инфекций мочевыводящих путей;
• Избегание нефротоксичных препаратов;
• Снижение потребления поваренной соли и белка;
• Просвещение пациентов.

Вторичная профилактика:

• Скрининг у групп риска: альбуминурия + расчет СКФ раз в 1–2 года;
• Назначение иАПФ/БРА, статины, коррекция образа жизни и питания.

Диспансерное наблюдение:

👨‍⚕️ Наблюдение осуществляется терапевтом/нефрологом, совместно с другими специалистами: кардиолог, эндокринолог, диетолог, психотерапевт.

🧩 6.4 Организация медицинской помощи

Особенности:

• ХБП — многопрофильная и междисциплинарная проблема, требующая интеграции:
• Первичного звена;
• Специалистов;
• Диализных центров;
• Службы трансплантации.

Стратегия:

1. Ранняя диагностика и скрининг;
2. Этапная маршрутизация пациента (от ПМСП → нефролог → центр ЗПТ);
3. Профилактика прогрессирования;
4. Рациональное использование ресурсов: нефропротекция в 100 раз дешевле ЗПТ.

📉 7.1 Факторы, влияющие на прогноз ХБП

Неблагоприятный прогноз ассоциирован с:

• Быстрым снижением СКФ (>5 мл/мин/1,73 м² в год);
• Высокой альбуминурией/протеинурией;
• Частыми эпизодами ОПП;
• Стойкой гипертензией;
• Анемией, гипоальбуминемией;
• Повышенным FGF-23, ПТГ, фосфором;
• Гипонатриемией и гиперкалиемией;
• Возрастом >65 лет;
• Сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом;
• Нарушением питания (БЭН).

✅ 7.2 Критерии оценки качества медицинской помощи

Внедряются для мониторинга и оптимизации процессов:

Диагностика:

• Доля пациентов с СКФ <60 мл/мин/1,73 м², у которых определялась альбуминурия;
• Частота применения расчётных формул СКФ (CKD-EPI).

Лечение:

• Доля пациентов с иАПФ/БРА при протеинурии;
• Частота назначения статинов при ХБП С1–С4;
• Доля пациентов с ХБП, у которых достигнут целевой Hb.

ЗПТ:

• Доля пациентов, начавших диализ с функционирующей АВФ;
• Показатели адекватности гемодиализа (spKt/V ≥1.2);
• Частота диализного перитонита (в ПД).

• Расчет СКФ (CKD-EPI) и прочие калькуляторы в телеграм https://t.me/for_medicine_bot

Алгоритм первичной диагностики хронической болезни почек (ХБП)

🔹 Шаг 1. Оцените наличие одного из следующих признаков в течение 3 месяцев и более:

• Маркеры повреждения почек

• Признаки фиброза / необратимых изменений почек при визуализации

👉 Если есть → ХБП подтверждена →

→ Определите стадию (C1–C5) и градацию альбуминурии (A1–A4)

👉 Если нет → переходите к оценке СКФ:

🔹 Шаг 2. Определите рСКФ:

• Если рСКФ <60 мл/мин/1,73 м² в течение ≥3 месяцев

👉 Если да → ХБП подтверждена →

→ Определите стадию (C1–C5) и градацию альбуминурии (A1–A4)

👉 Если нет → переходите к следующему шагу

🔹 Шаг 3. Оцените альбуминурию:

• Если альбумин мочи ≥30 мг/сут в течение ≥3 месяцев

👉 Если да → ХБП подтверждена →

→ Определите стадию (C1–C5) и градацию альбуминурии (A1–A4)

👉 Если нет → ХБП не подтверждена

✅ Если ХБП не подтверждена →

Рекомендуется:

• Дальнейшее наблюдение,

• Первичная профилактика.