Хроническая сердечная недостаточность 2024

1. Краткая информация по заболеванию

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это клинический синдром, возникающий в результате структурных или функциональных нарушений сердца, сопровождающийся снижением его насосной функции и/или нарушением наполнения. Это приводит к недостаточной перфузии тканей и/или застою крови.

1.1. Этиология и патогенез

Основные причины ХСН в РФ:

• Артериальная гипертензия (АГ)

• Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Часто наблюдается сочетание ИБС и АГ (у ≈50% пациентов).

ИБС вызывает систолическую ХСН примерно в ⅔ случаев, нередко на фоне диабета.

Дополнительные причины:• Вирусные инфекции

• Злоупотребление алкоголем

• Химио- и лучевая терапия

• Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия

• Пороки сердца (≈4,3%)

• Миокардиты (≈3,6%)

1.2. Эпидемиология

• Распространённость ХСН в РФ: возросла с 6,1% до 8,2% за 20 лет.

• Средняя годовая смертность:

• ХСН I–IV ФК: 6%

• Клинически выраженная ХСН: 12%

• Прогноз по ФК (данные ЭПОХА-ХСН):

• I–II ФК: медиана выживаемости 8,4 года

• III–IV ФК: медиана 3,8 года

• ХСН с сохранённой ФВ (ХСНсФВ) — не менее тяжёлое заболевание, чем ХСНнФВ.

• 5-летняя выживаемость: 50%

• Повторные госпитализации в течение 6 мес. — >50%

1.3. Кодирование по МКБ-10

• I50.0 — Застойная сердечная недостаточность

• I50.1 — Левожелудочковая недостаточность

• I50.9 — Сердечная недостаточность неуточнённая

1.4. Классификация ХСН

Классификация по фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ):

Также выделяют группу пациентов с улучшенной ФВ:

• В анамнезе ФВ ЛЖ ≤ 40%

• Улучшение на ≥10%

• Повторное значение ≥ 40%

🔍 Диагностические критерии ХСН

Для постановки диагноза ХСН необходимо:

1. Наличие характерных жалоб.
2. Клинические признаки (при необходимости — ответ на диуретики).
3. Подтверждение систолической/диастолической дисфункции ЛЖ.
4. Измерение натрийуретических пептидов для исключения ХСН.

Приложение Б1.

Алгоритм диагностики ХСН

🔲 Подозрение на ХСН (неострое начало)

⬇️

📌 Оценка вероятности СН:

1. Анамнез:

• ИБС (инфаркт миокарда, реваскуляризация)

• Артериальная гипертензия

• Воздействие кардиотоксических препаратов, радиации

• Прием диуретиков

• Ортостатическая одышка, ночные приступы сердечной астмы

2. Физикальное обследование:

• Хрипы

• Двусторонние отеки нижних конечностей

• Шумы в сердце

• Набухание яремных вен

• Смещение верхушечного толчка

3. ЭКГ:

• Отклонения от нормы

⬇️

🔲 Если 1 или более пунктов — ДА →

➡️ Оценка уровня натрийуретических пептидов

🔲 Если BNP > 35 пг/мл или NT-proBNP > 125 пг/мл →

➡️ ЭХО-КГ

🔲 Если патология выявлена →

➡️ Если ХСН подтверждена, определить этиологию и начать адекватную терапию

🔲 Если патология не выявлена →

➡️ ХСН маловероятна

❌ Если на любом этапе:

• 0 пунктов из списка или

• BNP/NT-proBNP ниже порога или

• ЭхоКГ без патологии →

➡️ ХСН маловероятна

🗣 2.1 Жалобы и анамнез

Основные жалобы:

• Утомляемость

• Одышка

• Отеки ног

• Сердцебиение

➡️ Важно: эти жалобы неспецифичны и могут быть не связаны с ХСН.

Анамнез:

• Длительная АГ

• Перенесённый ИМ

• Воспалительные заболевания миокарда

➡️ Отсутствие сердечной патологии в анамнезе снижает вероятность ХСН.

🩺 2.2 Физикальное обследование

Цель — выявление признаков задержки натрия и воды.

Симптомы (по степени типичности):

Типичные:

• Одышка

• Ортопноэ

• Пароксизмальная ночная одышка

• Снижение толерантности к нагрузке

• Слабость, утомляемость

• Отеки лодыжек

Менее типичные:

• Ночной кашель, свистящее дыхание

• Вздутие живота

• Потеря аппетита

• Депрессия, обмороки

• Бендопноэ (одышка при наклоне вперёд)

Клинические признаки:

Наиболее специфичные:

• ↑ Центрального венозного давления

• Гепатоюгулярный рефлюкс

• Ритм галопа

• Смещение верхушечного толчка

Менее специфичные:

• Периферические отеки

• Влажные хрипы

• Тахикардия, тахипноэ

• Гепатомегалия, асцит

• Холодные конечности, цианоз

• Олигурия, низкое пульсовое давление

🩺 Шкала оценки клинического состояния пациента с ХСН (ШОКС)

ШОКС предназначена для оценки выраженности симптомов и признаков ХСН по результатам расспроса и физикального осмотра — без использования инструментальных методов.

Используется для определения функционального класса (ФК) и отслеживания динамики на фоне терапии.

📈 Интерпретация суммы баллов:

📎 Применяется для оценки в динамике, например до и после терапии, или при амбулаторных визитах. Можно использовать как опросник у постели пациента или в кабинете врача.

🏃‍♂️ Приложение Г2. Тест с шестиминутной ходьбой (6-MWT)📌

Назначение:

Оценка толерантности к физическим нагрузкам и определение функционального класса ХСН.

🧾 Методика проведения:

• Место: помещение с прямым закрытым коридором, длиной 30 м, с разметкой каждые 3–5 м.

• Суть: пациент должен пройти максимально возможное расстояние за 6 минут.

• Режим: свободный темп, разрешены остановки и отдых у стены.

• Инструкции:

• Пациенту не сообщают дистанцию и оставшееся время.

• Каждую минуту — спокойные поощрения («Всё хорошо», «Молодец, продолжайте»).

• Если пациент останавливается — мягко напомнить, что он может отдохнуть и продолжить.

• Финиш: через 6 минут пациент останавливается, фиксируется точная дистанция (до 1 м).

📈 Интерпретация результата (по Таблице П6):

📝 Тест применяется для:

• первоначальной оценки состояния пациента;

• оценки эффективности лечения (до/после);

• динамического наблюдения в амбулаторной практике.

🧪 2.3 Лабораторные исследования

🔹 Натрийуретические пептиды:

• BNP и NT-proBNP — обязательны.

• При постепенном дебюте:

• NT-proBNP < 125 пг/мл или BNP < 35 пг/мл — маловероятна ХСН.

🔹 Общий анализ крови:

• Эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, гематокрит

🔹 Железо:

• Уровень ферритина, насыщение трансферрина

🔹 Биохимия:

• Натрий, калий, креатинин, СКФ

• Белок, альбумин, глюкоза, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ

• АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ

🔹 Дополнительно:

• Гликированный гемоглобин (при СД)

• ТТГ

• Общий анализ мочи

📌 Все показатели следует контролировать в динамике.

Инструментальные методы диагностики ХСН

📌 2.4.1 Электрокардиография (ЭКГ)

Рекомендовано всем пациентам с ХСН:

• 12-канальная ЭКГ: оценка ритма, ЧСС, комплекса QRS, проводимости, рубцовых изменений и гипертрофии миокарда.

• Нормальная ЭКГ делает диагноз ХСН маловероятным.

📎 Уровень доказательности: ЕОК IC (УУР A, УДД 2)

📌 2.4.2 Эхокардиография (ЭхоКГ)

Цель — оценка структуры и функции сердца, подтверждение диагноза и фенотипа ХСН.

Рекомендуется:

• Всем при подозрении на ХСН.

• Пациентам с уже установленным диагнозом — для оценки клапанов, функции ПЖ и давления в легочной артерии.

• Перед назначением кардиотоксичных вмешательств.

• При ухудшении симптомов или перед решением об имплантации устройств.

📎 Уровни доказательности: от В до С (в зависимости от показаний).

📌 2.4.2.1 Оценка систолической функции ЛЖ

• Метод выбора: дисков Симпсона (двух- и четырехкамерная проекция).

• Пограничные случаи требуют 3D ЭхоКГ или МРТ.

• Если <80% эндокарда визуализируется — применяют контрастные вещества.

• GLS (Global Longitudinal Strain) — ранний и чувствительный маркёр субклинической дисфункции.

• GLS <16% — сниженная сократимость.

• GLS -16…-18% — погранично.

✅ Примечание:

GLS отражает продольное укорочение, а ФВ — циркулярное. При ХСНсФВ GLS может быть снижен при нормальной ФВ.

📎 ЕОК IC (УУР B/C)

📌 2.4.2.2 Оценка диастолической функции ЛЖ

• В основе большинства случаев ХСНсФВ — диастолическая дисфункция.

• Ни один показатель не является абсолютно достоверным — требуется комплексная оценка.

Оценка включает:

1. Соотношение Е/А (раннее наполнение/систола предсердий)

• Е/А ≤0.8 и E ≤50 см/с → I степень (замедленное расслабление)

• Е/А >2 → III степень (рестриктивный тип)

1. Объем ЛП >34 мл/м²
2. Скорость трикуспидальной регургитации >2,8 м/с

📎 Диастолическая дисфункция ≥II степени = ХСНсФВ вероятна.

📎 ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

📌 2.4.3 Прицельная рентгенография органов грудной клетки

Рекомендуется:

• Всем пациентам с подозрением на ХСН — для исключения внесердечных причин одышки и других жалоб.

• Для оценки размеров сердца (кардиоторакальный индекс), наличия легочного застоя, плеврального выпота.

📎 ЕОК IIaC (УУР C, УДД 5)

📌 2.4.4 Коронарография

Показания:

• Пациенты с ХСН и подозрением на ИБС.

• При планировании реваскуляризации у больных с ишемической этиологией ХСН.

• Необходимость уточнения анатомии при планируемой хирургической коррекции клапанов.

📎 ЕОК IC (УУР B, УДД 2)

📌 2.4.5 Радионуклидная диагностика

Методы:

• Перфузионная сцинтиграфия миокарда

• Сцинтиграфия с мета-йод-бензилгуанидином (MIBG)

• ЭРНА (радионуклидная вентрикулография)

Показания:

• Неясная этиология ХСН

• Подозрение на амилоидоз, саркоидоз, или при невозможности точной оценки ФВ другими методами.

📎 ЕОК IIaC

📌 2.4.6 Чреспищеводная эхокардиография

Показания:

• При плохом акустическом окне при трансторакальной ЭхоКГ

• Оценка тромбов в ЛП, в частности перед кардиоверсией при ФП

• Диагностика эндокардита

📎 ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

📌 2.4.8 КТ-коронарография

Показания:

• Исключение стенозов коронарных артерий при низком или среднем предтестовом риске ИБС

• Альтернатива инвазивной коронарографии

📎 ЕОК IIaB

📌 2.4.9 МРТ сердца и сосудов

Метод выбора:

• Для оценки миокарда, рубцов, инфильтративных процессов (саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз)

• Высокая точность измерения объёмов и ФВ ЛЖ

• Диагностика миокардитов и кардиомиопатий

📎 ЕОК IB

📌 2.4.10 Катетеризация правых отделов сердца

Показания:

• Диагностические затруднения (например, подозрение на легочную гипертензию или рестриктивную КМП)

• Решение вопроса о трансплантации

• Подтверждение диагноза при спорных данных

Измеряют:

• Давление в ПП, ЛП, ЛА

• Сердечный выброс

📎 ЕОК IIaC

🧪 2.5 Прочие диагностические методы

📌 2.5.1 Нагрузочные тесты

Тест с шестиминутной ходьбой — для оценки толерантности к нагрузке и прогноза.

Кардиопульмональное нагрузочное тестирование (КПНТ):

• Определяет VO2 max

• Используется для отбора на трансплантацию

• Помогает в стратификации риска

📎 ЕОК IB

📌 2.5.2 Эндомиокардиальная биопсия

Показания:

• Подозрение на специфическую кардиомиопатию, в частности:

• Амилоидоз

• Саркоидоз

• Эозинофильный миокардит

• Антитело-опосредованный отторжение трансплантата

📎 ЕОК IC

🎯 3.1.1 Основные задачи терапии ХСН:

1. Снижение симптомов, улучшение качества жизни
2. Снижение числа госпитализаций
3. Повышение выживаемости
4. Предотвращение прогрессирования ремоделирования ЛЖ

💊 3.1.2 Лечение ХСН со сниженной фракцией выброса (ХСНнФВ)

💡 Основные классы препаратов, улучшающие прогноз:iSGLT2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин)

1. АРНИ (сакубитрил/валсартан)
2. β-АБ (карведилол, бисопролол, метопролол сукцинат)
3. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР) (спиронолактон, эплеренон)

🧩 3.1.2.1 Сакубитрил/валсартан (АРНИ)

• Рекомендуется как препарат первой линии вместо иАПФ/АРА.

• Преимущества: ↓ смертности, ↓ госпитализаций

• Старт с 24/26 мг 2 р/сут, титрация до 97/103 мг 2 р/сут

📎 Уровень рекомендаций: ЕОК IA

🔹 3.1.2.2 Ингибиторы АПФ (иАПФ)

• Альтернатива при невозможности назначения АРНИ.

• Предпочтительные: эналаприл, рамиприл, периндоприл

• ↓ САД, улучшение прогноза

📎 ЕОК IA

🔹 3.1.2.3 Бета-адреноблокаторы (β-АБ)

• Назначаются всем пациентам с ХСНнФВ, у кого стабильное состояние.

• ↓ внезапной смерти, улучшают выживаемость

• Используются только препараты с доказанной эффективностью: бисопролол, карведилол, метопролол сукцинат

📎 ЕОК IA

🔹 3.1.2.4 Антагонисты альдостерона (АМР)

• Добавляются к β-АБ + иАПФ/АРНИ при сниженной ФВ

• ↓ летальность, ↓ декомпенсации

Противопоказания:

• K⁺ >5,0 ммоль/л

• СКФ <30 мл/мин/1,73 м²

📎 ЕОК IA

🔹 3.1.2.5 Ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин)

• Назначаются вне зависимости от наличия СД

• Улучшают прогноз, ↓ симптомы

• Доза: 10 мг/сут

📎 ЕОК IA

🔹 3.1.2.6 Диуретики

• Не улучшают выживаемость, но эффективны для контроля симптомов задержки жидкости

• Назначаются по симптомам (отёки, одышка)

Примеры:

• Фуросемид 20–40 мг

• Торасемид 5–20 мг

📎 ЕОК IB

🔹 3.1.2.7 Ivabradine (ингибитор If-каналов)

• Снижает ЧСС у пациентов с синусовым ритмом >70 уд/мин при ХСНнФВ

• Применяется, если β-АБ неэффективны или не переносятся

📎 ЕОК IIaB

🔹 3.1.2.8 Сердечные гликозиды (дигоксин)

• Используются для контроля ФП с высокой ЧСС и у пациентов с ХСНнФВ

• Не улучшают выживаемость, но ↓ госпитализации

📎 ЕОК IIbB

🚫 3.1.3 Препараты, не рекомендованные при ХСНнФВ

🔹 3.1.3.1 Оральные антикоагулянты (ОАК)

• Не рекомендованы при синусовом ритме и отсутствии других показаний.

• Назначаются только при наличии ФП, ТЭО или других обоснований.

📎 Уровень рекомендаций: ЕОК IIIA

🔹 3.1.3.2 Ингибиторы ренина (алискирен)

• Не рекомендованы из-за отсутствия доказательств клинической эффективности и безопасности.

📎 ЕОК IIIA

⚠️ 3.1.4 Препараты, опасные при ХСН II–IV ФК и сниженной ФВ Запрещены:

• НПВП (включая ЦОГ-2)

• Кальциевые антагонисты недигидропиридинового ряда (верапамил, дилтиазем)

• Тиазолидиндионы (например, пиоглитазон — ↑ задержку жидкости)

• Доксорубицин и др. кардиотоксичные препараты без контроля функции ЛЖ

• Глюкокортикоиды без жизнеугрожающих показаний

📎 ЕОК IIIB

🔄 3.1.5 ХСН и желудочковые аритмии (ЖА)

• У всех пациентов с ЖА — оценка наличия структурных изменений миокарда

• У пациентов с ХСНнФВ и устойчивой ЖТ — рассмотрение ИКД

• Антиаритмики I класса — противопоказаны

• Амиодарон — можно использовать при ЖА и ФП

📎 ИКД: показан для вторичной профилактики после остановки сердца или ЖТ (ЕОК IB)

🔁 3.1.6 ХСН и фибрилляция предсердий (ФП)

🔹 3.1.6.1 Общие положения

• При наличии ФП + ХСН: риск ТЭО ↑ → назначение антикоагулянтов по шкале CHA₂DS₂-VASc.

• ОАК рекомендованы при любом CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 у мужчин и ≥ 3 у женщин.

🔹 3.1.6.2 Профилактика ФП

• Поддержание ритма с помощью медикаментов: аммиодарон, соталол

• Поддержка функции ЛЖ снижает риск ФП

🔹 3.1.6.3 Контроль ЧСС при ФП

• Цель: ЧСС <110 уд/мин при отсутствии симптомов

• Если симптомы — ↓ ЧСС до <80 в покое

• Препараты:

• β-АБ — предпочтительно

• Дигоксин — если β-АБ противопоказаны

• Кальциевые блокаторы — запрещены

📎 Стратегия контроля ритма или ЧСС зависит от симптомов, ФВ и переносимости.

🩺 3.1.7 Лечение пациентов с ХСН и сочетанной патологией

Общие принципы:

• ХСН часто сочетается с СД 2 типа, ХБП, ожирением, ХОБЛ, анемией и др.

• Лечение должно быть мультидисциплинарным.

• Следует корректировать терапию с учетом функции почек, электролитного баланса и взаимодействий препаратов.

📎 Пример: при СКФ <30 мл/мин не назначают АМР и метформин; при гиперкалиемии ограничивают калийсберегающие препараты.

👵 3.1.8 Лечение пациентов в особых группах

Пожилые пациенты:

• Преобладает ХСНсФВ

• Хрупкость, когнитивные нарушения, полипрагмазия — требуют индивидуализации терапии

Женщины:

• Чаще ХСНсФВ

• Выше риск побочных эффектов (например, гиперкалиемии при АМР)

• Дозировка β-АБ — осторожно (большее влияние на ЧСС)

Пациенты с онкопатологией:

• Кардиотоксичность требует регулярной ЭхоКГ, контроль GLS

💓 3.1.9 Лечение ХСН с умеренно сниженной (ХСНунФВ) и сохранённой ФВ ЛЖ (ХСНсФВ)

Общие положения:

• До недавнего времени лечение имело ограниченные доказательства.

• Современные РКИ показали эффективность многих средств у этой группы.

Рекомендованные препараты:

iSGLT2 (дапа-/эмпаглифлозин):

• Уменьшают декомпенсации и улучшают качество жизни

📎 ЕОК IA

АРНИ (сакубитрил/валсартан):

• Возможен положительный эффект при наличии диастолической дисфункции

📎 ЕОК IIbB

Бета-адреноблокаторы:

• Только при наличии ИБС, ФП или тахикардии

📎 ЕОК IIbC

АМР (спиронолактон):

• При увеличении уровня BNP и/или структурных изменениях

📎 ЕОК IIbC

Особенности:

• Диагностика и лечение ХСНсФВ требуют подтверждения диастолической дисфункции

• Наличие структурных изменений (ГЛЖ, ↑ ЛП) и/или ↑ натрийуретических пептидов — ключевые индикаторы

⚙️ 3.2 Хирургическое лечение

Показания к хирургическому вмешательству зависят от причины ХСН и включают:

1. Реваскуляризация миокарда (аортокоронарное шунтирование, ЧКВ)
2. Коррекция клапанных пороков (протезирование/пластика)
3. Устранение врожденных или приобретённых пороков сердца

🧠 3.3 Иное лечение (устройства и методы поддержки)

🔌 3.3.1 Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ)СРТ-П/СРТ-Д рекомендована пациентам с:

• ХСНнФВ (ФВ ≤35%)

• Синусовым ритмом

• Широким QRS ≥130 мс, особенно с БЛНПГ

📌 Эффекты:

• Улучшение сократимости

• Повышение толерантности к нагрузке

• Снижение смертности

📎 ЕОК IA

⚡ 3.3.2 Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)

3.3.2.1 Вторичная профилактика ВСС:

• После остановки сердца/ЖТ с потерей сознания → обязательна имплантация ИКД

3.3.2.2 Первичная профилактика ВСС:

• ХСНнФВ, синусовый ритм, ФВ ≤35% несмотря на ≥3 мес. ОМТ

📎 ЕОК IA (для вторичной), IB (для первичной)

💡 3.3.3 Другие устройства 3.3.3.1 Модуляция сократимости сердца (CCM):

• Устройства, подающие слабые сигналы в фазу абсолютной рефрактерности

• Применяются при ФВ 25–45% без показаний к СРТ

📎 ЕОК IIbB

3.3.3.2 Вспомогательное кровообращение (LVAD):

• Используется как мост к трансплантации или как пожизненная поддержка

• Показания:

• Тяжёлая рефрактерная ХСН

• Невозможность трансплантации в ближайшее время

• 📎 ЕОК IIaB

♻️ 4. Медицинская реабилитация

4.1 Общие положения:

• Реабилитация включает физические тренировки, психосоциальную поддержку и коррекцию факторов риска.

• Доказано улучшение качества жизни, функционального состояния и снижение госпитализаций.

📌 Наиболее эффективна при стабильной ХСН и после декомпенсации.

4.2 Элементы кардиореабилитации:

• Обучение пациента

• Контролируемые физические нагрузки

• Поддержка отказа от курения

• Контроль АД, веса, гликемии

• Коррекция анемии и железодефицита

📎 Реабилитация особенно показана при ХСН II–III ФК.

🌲 4.3 Санаторно-курортное лечение

Показания:

• Стабильная ХСН I–II ФК

• Отсутствие декомпенсации в течение ≥1 месяца

Противопоказания:

• ХСН III–IV ФК

• Резко выраженные аритмии, стенозы клапанов, тромбоэмболии

📎 Используются природные факторы, климат, бальнеотерапия, лечебная физкультура.

🛡 5. Профилактика и диспансерное наблюдение

🔹 5.1 Первичная профилактика:

• Цель: предотвратить развитие ХСН у лиц с высоким риском.

• Включает: контроль АГ, ИБС, СД, отказ от курения, снижение массы тела.

📌 Группы риска: АГ, ИБС, ожирение, СД, ХБП, ХОБЛ, ФП, кардиотоксическая терапия.

🔹 5.2 Профилактика у пациентов с ХСН (вторичная):

Основные направления:

• Максимально раннее начало оптимальной медикаментозной терапии

• Соблюдение режима, контроль симптомов

• Мониторинг массы тела (увеличение на >2 кг — повод к коррекции лечения)

• Вакцинация против гриппа и пневмококка

📋 5.3 Диспансерное наблюдение

• Регулярные визиты: первые 3 месяца — 1 раз в месяц, далее — индивидуально

• Контроль симптомов, АД, ЧСС, массы тела, креатинина, калия

• Повторное ЭхоКГ — по клиническим показаниям (ухудшение состояния)

📎 Диспансеризация позволяет выявлять обострения и снижать риск госпитализации.

💥 7.2 Тяжёлая (конечная) ХСН

• Терминальная стадия ХСН:

выраженная симптоматика, множественные госпитализации, несмотря на оптимальную терапию.

• Часто сопровождается кахексией, гипонатриемией, гипотонией, полиорганной недостаточностью.

• Показания к применению паллиативной помощи, рассмотрение трансплантации сердца или вспомогательного кровообращения.

📌 Признаки неблагоприятного прогноза:

• Повторные госпитализации (≥3 в год)

• Снижение САД <90 мм рт. ст.

• Прогрессирующее снижение СКФ

• Выраженная гипонатриемия (<130 ммоль/л)

• Постоянная тахикардия, кахексия

🚨 7.3 Острая декомпенсация ХСН (ОДСН)

7.3.1 Клинические формы:

1. Гипертоническая ОДСН — быстрое нарастание одышки, ↑ АД, отёк лёгких
2. Астматическая форма — хрипы, влажные везикулярные хрипы
3. Острая декомпенсация хронической СН — ухудшение стабильного пациента
4. Кардиогенный шок — гипотония, гипоперфузия
5. Правожелудочковая СН — застой в большом круге, отсутствие лёгочной симптоматики

7.3.2 Диагностика ОДСН:

• Основана на клинической картине + натрийуретические пептиды + визуализация

• Контроль за диурезом, гемодинамикой, сатурацией

• Лабораторные: креатинин, электролиты, газы крови, лактат

7.3.3 Биомаркеры прогноза:

• BNP / NT-proBNP — определяют тяжесть

• Тропонины — при подозрении на ишемию

• Лактат — оценка гипоперфузии

• Креатинин и мочевина — оценка почек

• СРБ и прокальцитонин — при подозрении на инфекцию

🏥 7.4 Лечение ОДСН в стационаре

7.4.1 Цели:

• Купирование симптомов

• Устранение причин

• Предотвращение прогрессирования и смерти

7.4.1.1 Этапы лечения:

1. Стабилизация в первые часы
2. Оценка перфузии и застойных явлений
3. Динамический мониторинг (диурез, давление, сатурация)
4. Переход к оптимальной хронической терапии перед выпиской

7.4.1.2 Начальное ведение:

• Диуретики — при отёках и признаках застоя

• Вазодилататоры (нитраты) — при повышенном АД и отёке лёгких

• Инотропы (добутамин, левосимендан) — при гипоперфузии и гипотонии

• Кислород, NIV, ИВЛ — при дыхательной недостаточности

7.4.1.3 Критерии стабилизации и выписки:

• Устранение отёков

• Нормализация ЧСС, АД, сатурации

• Начата терапия iSGLT2, АРНИ, β-АБ, АМР

• Обучение пациента, план последующего наблюдения

🔄 7.4.1.4 Стратегии снижения рецидивов:

• Ранний приём базисных препаратов

• Поддержка пациента после выписки

• Мультидисциплинарное сопровождение

7.4.1.5 Лекарства при ОДСН:

• Фуросемид в/в болюсно или инфузия

• Нитроглицерин при высоком АД

• Добутамин/милринон/левосимендан — инотропы

• Допамин — при гипотонии с гипоперфузией

• Морфин — ограниченно, при выраженной тревоге и отёке лёгких

🧷 7.4.2 Профилактика тромбоэмболий:

• Антикоагулянты при ФП, постинфарктном синдроме, тромбах в полостях сердца

🧯 7.4.3 Немедикаментозное лечение:

• Оксигенотерапия, NIV

• ИВЛ

• Ультрафильтрация, гемодиализ при неэффективности диуретиков

📊 7.5 Критерии оценки качества помощи:

• Госпитализация ≤2 раз в год

• Назначение ≥3 базисных классов препаратов

• Контроль симптомов и массы тела

• Проведение ЭхоКГ

• Назначение диспансерного наблюдения

• Расчет СКФ (CKD-EPI) и прочие калькуляторы в телеграм https://t.me/for_medicine_bot