Артериальная гипертензия

АД = сердечный выброс x общее периферическое сопротивление сосудов

Сердечный выброс = ЧСС x ударный объем На ЧСС влияют:парасимпатическая НС (↓ЧСС)

• симпатическая НС (↑ЧСС)
• гормоны (тироксин, адреналин)
• ионы (Ca++, Na+, K+)

1. Ударный объем.преднагрузка

↑ОЦК → ↑ конечно-диастолическое давление → ↑преднагрузка → ↑ударный объем

1. сократимость

Зависит от:

• симпатической НС (↑)
• гормонов (тироксин, глюкагон)
• ионы
• ЛС

↑сократимость → ↑ ударный объем

1. постнагрузка

Увеличивают постнагрузку:

• гипертензия
• атеросклеротические бляшки
• периферическое сосудистое сопротивление

↑постнагрузка → ↓ударный объем

Измерение сердечного выброса.

Сердечный выброс (мл/мин) = ЧСС (удары/мин) x ударный объем (мл/удары)

мл/мин = удары/мин x мл/удары

V - линейная скорость кровотока Q - объемная скорость кровотока S (πr2)- площадь поперечного сечения сосуда

Линейная скорость кровотока (см2/мин) = объемная скорость кровотока (см3/мин) / площадь поперечного сечения сосуда (см3)

↑Q → ↑V ↑S → ↓V Площадь поперечного сечения сосудов.↑ - наименьшая S

↑↑↑↑ - наибольшая S

1. Аорта ↑
2. Артерии ↑↑
3. Артериолы ↑↑↑
4. Капилляры ↑↑↑↑ - вся капиллярная сеть
5. Венулы ↑↑↑
6. Вены ↑↑

Линейная скорость кровотока.↑ - наименьшая V

↑↑↑↑ - наибольшая V

1. Аорта ↑↑↑↑
2. Артерии ↑↑↑
3. Артериолы ↑↑
4. Капилляры ↑
5. Венулы ↑↑
6. Вены ↑↑↑

Низкая скорость кровотока обеспечивает хороший обмен в капиллярах.

Уравнение Пуазейля:

R = 8Lη/πr2Факторы, влияющие на сопротивление:

• η - вязкость крови;
• L - длина сосуда;
• r - радиус сосуда

↑η → ↑R

↑L → ↑R

↑r → ↓R

Повышают вязкость (η):

• полицитемия
• дегидратация

Понижают вязкость (η):

• анемия (↓эритроцитов)

Увеличивают длину (L):

• увеличение массы тела
• ↑роста

Уменьшают длину (L):

• ↓ массы тела
• низкий рост

Увеличивают радиус (r):

• вазодилатация (диаметр↑) → ↓ активность симпатической НС

Уменьшают радиус (r):

• вазоконстрикция (диаметр↓) → ↑ активность симпатической НС

Δp = среднее артериальное давление − центральное венозное давление (3-8 мм.рт.ст.).

В большинстве случаев мы говорим, что Δp = среднее артериальное давление.

Среднее артериальное давление.

Систолическое давление - сила, которая пытается вытолкнуть кровь из сердца в сосуды.

• в аорте - в среднем 120 мм.рт.ст.

Давление крови растягивает стенки аорты → эластические свойства аорты заставляют ее принять прежний размер → стенки сжимаются → кровь выталкивается дальше, аорта возвращается к нормальному размеру.

Диастолическое давление - давление в артериях в момент расслабления сердечной мышцы (когда стенка аорты приняла изначальный размер).

• в среднем 80 мм.рт.ст.

Среднее артериальное давление = диастолическое давление + 1/3 (пульсовое давление).

• пульсовое давление = систолическое давление − диастолическое давление = 120 мм.рт.ст. − 80 мм.рт.ст. = 40 мм.рт.ст.

Среднее артериальное давление = 80 мм.рт.ст. + 1/3 (40 мм.рт.ст.) = 80 мм.рт.ст. + 13 мм.рт.ст. = 93 мм.рт.ст.

Тоны Короткова.

Нагнетание давления в манжету при измерении АД → исчезновение пульсации (звуков) → медленное снижение давления в манжете → “постукивание”.

1. Первый услышанный звук = систолическое давление.
2. Последний услышанный звук = диастолическое давление.

Гипотензия → ↓САД < 100 мм.рт.ст.

Как организм обнаруживает ↓АД?

I.Барорецепторы.

• дуга аорты (там находятся чувствительные окончания) → X черепной нерв (блуждающий нерв) → ядро одиночного нерва (nucleus tractus solitarii) .
• область каротидного синуса → IX черепной нерв (языкоглоточный нерв) → ядро одиночного пути (nucleus tractus solitarii) .

Чувствительные окончания IX и X нервов:

↑АД → растяжение стенки сосуда → на чувствительных окончаниях открываются каналы для Na+ (чувствительные к растяжению) → Na входит внутрь → потенциал действия.

↓АД → нет растяжения стенки сосуда → Na+ каналы не открываются → Na не входит внутрь → потенциала действия нет → ядро одиночного пути отвечает на ↓АД.

При ↓ АД ядро одиночного пути отправляет сигналы в 3 центра:

• акселераторный центр (связан с СНС)
• сосудодвигательный центр (связан с СНС)
• ингибиторный центр (дорсальное ядро блуждающего нерва ⇒ связан с ПСНС)

АД = сердечный выброс х периферическое сосудистое сопротивление

Если ↑ЧСС → ↑ сердечный выброс → ↑АД

Воздействие на центры ЦНС.

Необходимо стимулировать сосудодвигательный центр → ↑ активность СНС → ↑ сосудистое сопротивление.

R = 8Lη/πr2 ⇒ при вазоконстрикции ↓r → ↑R

I. Стимуляция акселераторного центра → преганглионарные волокна в сегментах Th1-L2 спинного мозга → симпатические ганглии → 2 направления:

• синоатриальный узел
• атриовентрикулярный узел

Норадреналин → бета-1-адренорецепторы → активация Gs-белка → активация аденилатциклазы → цАМФ → активация протеинкиназы А → фосфорилирует Ca-каналы → активация каналов → Ca входит внутрь → ↑ЧСС → ↑сердечный выброс → ↑АД.

II. Стимуляция акселераторного центра → преганглионарные волокна в сегментах Th1-L2 спинного мозга → симпатические ганглии → миокард.

Норадреналин → бета-1-адренорецепторы → активация Gs-белка → активация аденилатциклазы → цАМФ → активация протеинкиназы А → фосфорилирует Ca-каналы → активация каналов → Ca входит внутрь → ↑поперечных мостиков между актином и миозином (т.к. Ca соединяется с тропонином, изменяется форма тропомиозина, открываются участки связывания для миозина) → ↑сокращения → ↑ударный объем → ↑сердечный выброс → ↑АД.

Сосудодвигательный центр.

Стимуляция ядром одиночного пути → преганглионарные волокна в сегментах Th1-L2 спинного мозга → симпатический ганглий → волокна к альфа-1-адренорецепторам в средней оболочке кровеносных сосудов (tunika media) → норадреналин связывается с рецепторами → Ca в гладких миоцитах → вазоконстрикция → ↓радиус сосуда → ↑сосудистое сопротивление → ↑АД.

Симпатические волокна.

Симпатические волокна → симпатический ствол → синапсы в мозговом веществе надпочечников → постганглионарные волокна хромаффинных клеток → адреналин (80%) и норадреналин (20%) → действие на АВ и СА, миокард, сосуды → ↑АД.

Почки.

↓АД → выделение ренина → превращение ангиотензиногена в ангиотензин I → в капиллярах легких под действием ангиотензипревращающего фермента (АПФ) ангиотензин I превращается в ангиотензин II.

*Адреналин также может стимулировать бета-1-адренорецепторы клеток ЮГА → выделение ренина.

Влияние ангиотензина II.

1. Кора надпочечников: стимуляция клубочковой зоны → ↑выделение альдостерона → Альдостерон проникает в клетку → активирует факторы транскрипции → синтезируется 3 белка:

• натрий-калиевая АТФаза (3Na+ из клетки, 2K+ - внутрь клетки) ⇒ концентрация Na+ внутри клетки ↓, концентрация K+ ↑.
• белок-транспортер для ионов K+ → выходят из клетки в просвет канальца (где низкая концентрация ионов K) = секреция ионов калия.
• белок-транспортер для ионов Na+ → заходят в клетку (из просвета канальца с высокой концентрацией Na+) = реабсорбция натрия + H2O → ↑ОЦК → ↑АД.

2.ЦНС: супраоптическое ядро гипоталамуса → задняя доля гипофиза → выделение АДГ в кровь → соединяется с рецепторами на главных клетках → Gs-белок → активация аденилатциклазы → цАМФ → активация протеинкиназы А → фосфорилирование белков на поверхности везикул, содержащих аквапорины 2 → слияние с апикальной мембраной → аквапорины 2 на апикальной мембране клеток → вода поступает из просвета в клетку через аквапорины 2 → вода выходит из клетки через аквапорины 3 и 4 → поступает в кровоток ⇒ ↑ОЦК, ↑АД.

3.ЦНС: стимуляция нейронов центра жажды → ↑жажда → ↑потребление воды → ↑ОЦК → ↑АД.

4.Клетки проксимального извитого канальца почки: ↑реабсорбции Na+ и H2O → ↑ОЦК → ↑АД.

5.Периферические артерии: рецепторы к ангиотензину II → вазоконстрикция → ↑системного сосудистого сопротивления → ↑АД .

↓АД → ↓ гидростатическое давление в капиллярах клубочков ⇒ ↓СКФ → олигурия.

ЦНС.Кора ГМ, гипоталамус, лимбическая система также могут влиять на акселераторный центр (например, при стрессе).

• определяем по двум измерениям АД на двух отдельных визитах к врачу

Нормальное АД:

• САД < 120 мм.рт.ст.
• ДАД < 80 мм.рт.ст.

Высокое АД:

• САД 120-129 мм.рт.ст.
• ДАД 80-89 мм.рт.ст.

АГ 1 степени:

• САД 130-139 мм.рт.ст.
• ДАД 80-89 мм.рт.ст.

АГ 2 степени:

• САД > 140 мм.рт.ст.
• ДАД > 90 мм.рт.ст.

*Возможно изолированное повышение САД или ДАД

Суточное мониторирование АД требуется в следующих случаях:

1. Артериальная гипертензия "белого халата” - ↑АД только в кабинете врача, при измерении в домашних условиях АД нормальное.
2. Маскированная артериальная гипертензия - ↑АД при измерении дома, нормальное в кабинете врача.

Эссенциальная (первичная) гипертензия.

• составляет 95% всех случаев АГ
• чаще возникает в возрасте от 25 до 50 лет у людей, имеющих отягощенную наследственность по АГ

Факторы, влияющие на возникновение АГ.

1. Повышение активности симпатической НС (стресс, ожирение и т.д.).

• ↑ЧСС → ↑сердечный выброс → ↑АД
• альфа-1-адренорецепторы → вазоконстрикция → ↑сопротивление сосудов → ↑АД
• стимуляция секреции ренина → ↑ангиотензина II → ↑АД

2.Повышенная активность РААС (сахарный диабет).

• ↑секреция ренина → ↑ангиотензина II → ↑АД

3.Избыточная задержка натрия.

• ↑Na в крови → ↑ОЦК → ↑АД
• ↓секреция ренина из-за гипертензии = низкорениновая эссенциальная АГ

4.Возраст

• ↓эластичность сосудов + депонирование коллагена → ↓податливости (растяжимости) → ↑сопротивление сосудов → ↑АД.

Факторы риска АГ.

• ↑ возраст
• ↑ инсулина
• злоупотребление алкоголем
• ↑ стресс
• курение
• ↑ массы тела
• ↑ ЛПНП, ТГ
• ↓ физическая активность

• составляет 5% всех случаев АГ
• возраст <30 лет
• внезапное, тяжелое начало
• рефрактерная гипертензия (плохой ответ на терапию)

1. Почечные АГ.

I. Реноваскулярные.

1. Фиброзно-мышечная дисплазия (чаще у молодых женщин)
2. Стеноз почечной артерии.

Снижается почечный кровоток → ↑секреция ренина → ↑ ангиотензин II → ↑АД.

II. Ренопаренхиматозные.

1. Диабетическая нефропатия
2. Поликистозная болезнь почек
3. Гломерулонефрит

Разрушение почечной ткани → ↓СКФ → стимуляция клеток ЮГА → ↑ секреция ренина → ↑ангиотензина II → ↑АД.

Действие ангиотензина II.

1. Периферические артерии: рецепторы к ангиотензину II → вазоконстрикция → ↑системного сосудистого сопротивления → ↑АД.
2. Кора надпочечников: стимуляция клубочковой зоны → ↑выделение альдостерона → реабсорбция натрия + H2O → ↑ОЦК → ↑АД.
3. ЦНС: супраоптическое ядро гипоталамуса → задняя доля гипофиза → выделение АДГ в кровь → реабсорбция H2O ⇒ ↑ОЦК, ↑АД.

2. АГ, индуцированные приемом лекарств.

I. Симпатомиметики.

• кокаин, NMDA-антагонисты, амфетамин, фенциклидин.
• ↑ активность СНС → ↑ЧСС → ↑ударный объем → ↑сердечный выброс → ↑АД.
• ↑ активность СНС → вазоконстрикция → ↑сосудистое сопротивление → ↑АД.

II. Оральные контрацептивы.

• эстроген ↑синтез ангиотензиногена в печени → ↑ангиотензин II → ↑АД.

III. НПВС (ингибиторы ЦОГ-2).

• ↓ образования простациклина → сужение приносящей артериолы почечного клубочка → ↓СКФ → задержка Na и H2O (⇒ ↑ОЦК → ↑АД) + ↑секреция ренина (→ ↑ангиотензин II → ↑АД).

3. Эндокринные АГ.

I. Гиперальдостеронизм.

• ↑альдостерон в крови → ↑ реабсорбция Na и H2O → ↑ОЦК → ↑АД.
• ↓K+, ↑Na+ в крови, ↑ pH крови

II. Синдром Иценко-Кушинга.

• ↑кортизол → ↑ активность СНС → ↑ЧСС + ↑ударный объем +↑сопротивление сосудов → ↑АД.
• лунообразное лицо, стрии.

III. Феохромоцитома.

• ↑адреналин и ↑норадреналин → ↑ активность СНС → ↑ЧСС + ↑ударный объем +↑сопротивление сосудов → ↑АД.
• пароксизмальные эпизоды повышения АД, сильные головные боли.

IV. Тиреотоксикоз.

• ↑T3 и ↑T4 → ↑ЧСС + ↑ударный объем → ↑сердечный выброс → ↑АД.

V. Гипотиреоз.

• ↓T3 и ↓T4 → ↑тонус сосудов → ↑сосудистое сопротивление → ↑АД.

VI. Гиперпаратиреоз.

• ↑паратгормон → ↑Ca++ в крови → вазоконстрикция (Ca++ входит в гладкие миоциты сосудов) → ↑сосудистое сопротивление → ↑АД.

4. Гемодинамические АГ.

I. Коарктация аорты.

• сужение части аорты → препятствие току крови (давление на верхних конечностях > давление на нижних)
• ↓кровотока в почках (т.к. кровь к почкам идет от ветвей аорты, а они отходят дистальнее сужения) → ↑ренин → ↑ангиотензин II → ↑АД.

5. Легочные причины АГ.

I. Обструктивное апноэ во сне.

• приступ апноэ → ↓O2 и ↑CO2 в крови → ↑активность СНС + ↑оксидативный стресс → ↑АД.

6. Неврологические нарушения.

• ↑внутричерепного давления в результате:
• скопление крови (кровоизлияние)
• отек (например, инсульт)

7. Гестационная АГ.

I. Преэклампсия.

• 20 недель гестации
• ↑АД
• протеинурия

II. Эклампсия.

• 20 недель гестации
• ↑АД
• протеинурия
• судороги

I. Неврологические.

• мешотчатая аневризма → разрыв → субарахноидальное кровоизлияние
• аневризма Шарко-Бушара → разрыв → внутримозговое кровоизлияние
• вазогенный отёк (из-за ↑давления жидкость выходит из сосудов) → синдром задней обратимой энцефалопатии
• лакунарный инфаркт (из-за ↑давления сосуды утолщаются → ↓кровоток → ишемические нарушения) → субкортикальный инсульт

II. Сетчатка.

• артериовенозная фистула
• микрогеморрагии
• застойный диск зрительного нерва

III. Со стороны сердца.

• ↑риск развития атеросклероза → ↓кровоток сердца → ↑ишемия → ИБС (NSTEMI, STEMI, стенокардия)
• ↑давление в аорте → ↑постнагрузка → левый желудочек гипертрофируется → ↓диастолическое наполнение → ↑давление в системе легочных вен → отек легких
• гипертрофия левого желудочка → гипертрофия левого предсердия → ↑риск аритмий (в частности, фибрилляции предсердий)

IV. Со стороны сосудов.

• ↑АД → стенки сосудов ослабевают → разрывы внутренней оболочки → расслоение = расслоение аорты; расслаивающая аневризма аорты
• ↑АД → расширение сосуда + ослабление его стенки → разрывы стенок + сосуды сосудов при этом становятся склерозированными с узким просветом → погибают
• ↑АД → повреждение сосудистой стенки → ↑риск атеросклероза → формируется бляшка → ↓кровотока к конечностям → перемежающаяся хромота ⇒ заболевание периферических артерий (облитерирующий эндартериит)

V. Со стороны почек.

• ↑АД → артериосклероз → ↓почечного кровотока → ишемия канальцев → фиброз/склероз → атрофия → почечная недостаточность (→выделение ренина → ↑ ангиотензин II → ↑АД).
• очень высокое АД → разрывы капилляров клубочка → гематурия, протеинурия (альбуминурия)

Неосложнённый гипертонический криз:

• САД >180 мм.рт.ст.
• ДАД > 120 мм.рт.ст.
• НЕТ поражения органов-мишеней

Осложнённый гипертонический криз:

• САД >180 мм.рт.ст.
• ДАД > 120 мм.рт.ст.
• ЕСТЬ поражение органов-мишеней

1. Неврологические: субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние, синдром задней обратимой энцефалопатии, субкортикальный инсульт
2. Почечные: острое почечное повреждение, гематурия
3. Сердечные: NSTEMI, сердечная недостаточность
4. Сосудистые: расслаивающая аневризма аорты, разрыв аневризмы брюшной аорты
5. Сетчатка: ретинопатия

Опрос, осмотр, дополнительные методы обследования.

1. Заболевания почек.

Реноваскулярные (фиброзно-мышечная дисплазия, стеноз почечной артерии):

• общий анализ мочи → протеинурия; гематурия
• биохимический анализ крови → ↑креатинин
• УЗИ почек → поликистозная болезнь почек
• допплер → ↓почечного кровотока (при стенозе почечной артерии), фиброзно-мышечная дисплазия

2. Сердце.

Коарктация аорты:

• АД на верхних конечностях > АД на нижних конечностях
• задержка пульсации на бедренной артерии
• рентгенография органов грудной клетки (признаки коарктации аорты)

3. Прием лекарственных препаратов.

• расспрос о принимаемых препаратах
• химико-токсикологическое исследование мочи

4. Эндокринная система.

Гиперальдостеронизм:

• биохимический анализ крови: ↑Na+, ↓K+
• ↑альдостерон в крови
• ↓ренин в крови

Синдром Иценко-Кушинга:

• "лунообразное" лицо, центральный тип ожирения, “бычий горб”, стрии
• ↑уровни кортизола
• определение кортизола суточной мочи

Феохромоцитома:

• ↑ концентрация метанефринов в суточной моче
• ↑глюкоза
• МРТ надпочечников

Гипо- или гипертиреоз:

• Т3, Т4
• ТТГ

Гиперпаратиреоидизм:

• ↑паратгормон
• ↑Ca++ в крови

5. Легкие.

• Обструктивное апноэ во сне:
• толстая шея
• сонливость
• пробуждение с сильной головной болью
• исследование пациента во время сна (↑индекс апноэ-гипопноэ, ↓сатурация O2)

6. Нервная система.

• ↑АД
• брадикардия
• нарушения ритма дыхания
• КТ/МРТ головного мозга

7. Беременность.

• определение бета-ХГЧ
• общий анализ мочи → протеинурия (при преэклампсии или эклампсии)

Неврологические

• КТ
• МРТ

Со стороны почек:

• общий анализ мочи
• биохимический анализ крови
• УЗИ почек

Со стороны сердца:

• ЭКГ в 12 отведениях
• исследование сердечных тропонинов
• ЭХО-КГ
• рентгенография органов грудной клетки

Со стороны сосудов:

• УЗИ органов брюшной полости
• ЭХО-КГ
• ангиография сосудов

Со стороны сетчатки:

• осмотр глазного дна

I. Модификация образа жизни (у всех пациентов).

• снижение массы тела
• физическая активность
• снижение употребления соли, DASH-диета
• снизить употребление алкоголя
• отказ от курения

II. Медикаментозное лечение.

У пациентов с АД > 140/90 мм.рт.ст.

У пациентов с АД >130/80 с факторами риска

1-я линия терапии.

1. Ингибиторы АПФ (каптоприл, лизиноприл, эналаприл) → ангионевротический отёк, сухой кашель
2. Блокаторы рецепторов ангиотензина (лозартан, валсартан)

• обе группы показаны у пациентов с сахарным диабетом, хронической болезнью почек, ИБС, сердечной недостаточностью

3.Дигидропиридиновые антагонисты кальция (амлодипин, нифедипин)

• при низкорениновой АГ

4.Тиазидные диуретики (гидрохлортиазид, хлорталидон)

• при низкорениновой АГ
• у пациентов с остеопорозом (↑реабсорбция Ca++)
• избегать применения у пациентов с подагрой

2-я линия терапии.

1. Бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол)

• у пациентов с ИБС, сердечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий
• избегать у пациентов с ХОБЛ, астмой, декомпенсированной сердечной недостаточностью, брадикардией, с осторожность у пациентов с гипогликемией.

2.Антагонисты рецепторов альдостерона (спиронолактон)

• у пациентов с ИБС, сердечной недостаточностью
• с оторожностью у пациентов с ↑K+

Беременность.

1. Гидралазин
2. Метилдопа
3. Лабеталол
4. Нифедипин

Избегать применения у беременных женщин:

• Блокаторы рецепторов ангиотензина
• Тиазидные диуретики

Осложнённый гипертонический криз.

1. ↓АД немедленно.

• ↓25% в 1-й час
• <160 в последующие 2-6 часов
• до исходного уровня АД в последующие 2 дня

Не следует снижать слишком быстро!

• ишемические осложнения
• инфаркт миокарда
• острое почечное повреждение

Внутривенные препараты:

• Нитрендипин
• Лабеталол
• Гидралазин
• Эсмолол
• Натрий нитропруссид
• Нитроглицерин